Az oltóanyagok előállítása és összetétele (36-43 o.)

Az oltóanyagokat durván az élő- és az elölt (inaktivált) oltóanyagok kategóriájába lehet besorolni. Az élő oltóanyagok még szaporodóképes, de legyengített kórokozókból állnak, amelyek rendszerint már nem betegítenek meg (pl. kanyaró, mumpsz, rubeola, bárányhimlő, szájon át adott gyermekbénulás). Az elölt (inaktivált) oltóanyagban elhalt baktériumok vagy vírusok (injekcióként adott gyermekbénulás, KE, influenza, hepatitis A), sejtfelületük alkotórészei (szamárköhögés, Hib, hepatitis B) vagy csak a kórokozók méregtelenített méreganyagai (tetanusz, diftéria) vannak. Az oltóanyagok előállításának folyamata gyártónként változó. Alapjában véve azonban a kórokozókat különböző táptalajokon tenyésztik, legtöbbször emberi vagy állati sejtekben. Az oltóanyagok kifejlesztésének egyik nehéz kérdése a megfelelő dózis megtalálása, mivel elegendő mennyiségű antigént kell beoltani, hogy a kellő mennyiségű antitest termelődése kiváltódjon. Másrészt viszont nem is szabad, hogy túl sok oltó antigén legyen jelen, nehogy károsodjon a szervezet. Minél több korókozót adnak egy élő oltóanyaghoz, annál inkább előidézik vele a betegséget vagy szövődményeit, amelytől eredetileg meg akarták védeni az illetőt. Ugyanez történik akkor is, ha a kórokozók nincsenek megfelelően legyengítve (ld. a mumpsz oltásokról szóló fejezetet).

Az elölt (inaktivált) oltóanyagok esetén rendszerint ismételt beadás szükséges ahhoz, hogy megfelelő mennyiségű antitest termelődését érjék el.

Elölt (inaktivált) oltóanyagok

Az elölt (inaktivált) oltóanyagoknál a kórokozókat inaktiválják, és különböző tisztítási folyamatoknak vetik alá őket. A táptalajok alkotórészeit, mint pl. a magzati borjúszérumot, a csirkeembrióból vagy az élesztőből származó fehérjéket ezáltal azonban nem lehet teljesen eltávolítani. A kórokozók inaktiválásához olyan vegyületeket használnak, mint a formaldehid, fenol, thiozynát, éter vagy beta-propiolakton. Ezek az anyagok is részben megtalálhatók nyomokban az oltóanyagban. A legtöbb ilyen vegyület az érzékeny egyéneknél elviselhetetlenségi reakciókat idézhet elő, és felerősítheti a szervezet allergiás hajlamát.

A formaldehidet a vírusok elpusztításához használják, pl. a polio-, influenza- vagy a hepatitis A és részben a hepatitis B oltóanyagok esetében is. Egyes diftéria-, tetanusz- és szamárköhögés elleni oltóanyagok is tartalmaznak formaldehidet, amivel egyrészt a bakteriológiai méreganyagokat inaktiválják, másrészt pedig az immunrendszer reakcióit igyekeznek felerősíteni (Petre 1996). Nem léteznek meggyőző vizsgálatok arra vonatkozóan, amelyek a formaldehid ártalmatlanságára vonatkoznak, ha a gyermek bőre alá fecskendezik. *Azt tudjuk, hogy az emberi izomszövetben normálisan is termelődik és le is bomlik formaldehid, és hogy az oltások esetében bár olyan kis mennyiségekről van szó, ami 5-100 mikrogrammra tehető egy-egy adagnál, de a formaldehid az orvostudományban rákkeltő és májkárosító anyagként ismert, és más mérgek hatását is felerősítheti (Beall 1984).

Az oltóanyagok tartósítására további vegyszereket használnak. Itt a thiomersal vagy más néven nátriumtimerfonát a legvitatottabb anyag. Kb. 50%-ban higanyból áll és a 30-as évek óta alkalmazzák, hogy megakadályozzák az oltóanyagban a baktériumok vagy a gombák elszaporodását. A thiomersal egy erős sejt- és idegméreg; allergiás reakciókat válthat ki és génállományt károsító hatást fejthet ki. Rákkeltőnek is vélik. Az USA-ban csak 1997-ben mondták ki a hivatalos szervek azt, hogy az oltóanyagban levő thiomersal által a hathónapos gyermekek szervezetét az alcsony testsúly miatt elfogadhatatlanul nagy higanyterhelés éri. Túllépik vele az USA-ban megengedett érvényben lévő maximális mennyiségeket, amelyek fölött a idegrendszeri fejlődés szempontjából negatív következményekkel kell számolni (CDC 1999). Lehetséges, hogy bizonyos emberek különlegesen fogékonyak a thiomersal általi károsodásokra. Olyan egereknél, amelyek bizonyos genetikai alapokon nyugvó hajlammal rendelkeznek autoimmun megbetegedésekre, a thiomersal már legkisebb mennyiségekben is az idegszövetek kézzelfogható károsodásához, valamint a fejlődés késlekedéséhez és viselkedési zavarokhoz vezet (Hornig 2004). Azoknál a gyermekeknél, akiket thiomersal tartalmú oltóanyagokkal oltottak be, Geier (2003) több mint hatszorosára teszi a szellemi fejlődés rendellenességeinek és az autizmus kockázatát. A beszédfejlődés késlekedésének kockázatát pedig több mint a duplájára.

Németországban a thiomersalhoz fűződő problémának eddig nem tulajdonítottak nagy jelentőséget, de időközben itt is történtek előrelépések az oltási piacon, és a legtöbb ilyen oltóanyagot bevonták. Sajnos ezzel – nyilván nem véletlenül – eltűntek a piacról olyan oltóanyagok is, amelyek a STIKO általi maximális oltási terv mellett egy egyéni, alternatív oltási terv kivitelezését is lehetővé teszik, mint pl. a DT- vagy a DT-Hib-oltóanyag. Jelenleg a thiomersal még sok hepatitis B-, influenza- és tetanusz elleni oltóanyagban van jelen, valamint a diftéria és szamárköhögés elleni monokomponensű oltóanyagokban is (ld. a függeléket). A thiomersalt a modern oltóanyagokban phenoxyetanol-lal helyettesítették, amely azonban néhány baktérium ellen kevésbé hatásos, és az orvosi irodalom is időközben mint lehetséges ideg- és vesekárosító anyagot említi:

„Annak a lehetőségét vitattuk meg, hogy a 2-phenoxyetanolnak is van neurotoxikus potenciálja. Ez egy olyan végkövetkeztetés, amely az általunk és mások által nyilvánosságra hozott adatok alapján teljesen igazolt” (Mußhoff 1999). A phenoxyetanolra vonatkozóan eddig még nem volt hosszútávú vizsgálat, különösen fontos, hogy a rákkeltő hatás kockázata sem lett vizsgálva.

Az inaktivált oltásokban lévő további anyagok: a poligelinek, a benzalkoniumklorid és a cetil-trimetil-ammonium-bromid. Ezek a vegyületek arra érzékeny embereknél allergiás tüneteket válthatnak ki (Quast 1997). Meglepő, hogy milyen keveset tudtunk azon anyagok toxikus hatásáról, amiket rendszeresen a világon mindenhol gyermekek millióinak adnak be. Olyan segédanyagként, amely az antigén „prezentációja” által növeli az oltás hatékonyságát, majdnem minden elölt (inaktivált) oltóanyagban alumíniumot használnak, alumíniumhidroxid vagy alumíniumfoszfát formájában.

A standard oltási naptár keretében a csecsemőkbe az első hónapokban több milligrammnyi alumíniumot fecskendeznek be, ami eloszlik a testükben, és a különböző szervekben, mint a csontvelőben, az idegrendszerben, a vesében és az izomzatban feldúsul. Az oltások által beadott alumínium mennyisége nagyobb, mint a más forrásokból származó: belélegzett levegőből, táplálékból vagy ívóvízből (Keith 2000). Az American Society for Clinical Nutrition az infúzión keresztüli jelentéktelen alumíniumbevitel határértékét naponta testsúly-kilogrammonként 2 mikrogrammban határozza meg (ASCN 1991). Egy hat kilós csecsemő esetében a Hexavac (azóta a piacról visszavont) oltással ezt a határértéket a 25-szörösével lépték túl. A gyermekeknek csak egy része képes arra, hogy az alumíniumot legalább részben kiválassza (Bradstreet 2004).

Az alumínium az oltás helyén vagy az ahhoz közeli nyirokpályákban irritációt és gyulladásokat okozhat, vagy akár tályog is kialakulhat. Aktívan beleavatkozik az immunrendszerbe és az immunglobulin E felszaporodása által idült allergiás betegségekhez vezethet (Fujimaki 1984, Lindblad 1997). Az alumínium tartalmú oltóanyagok súlyos következménnyel járó mellékhatása a makrofágos myofascitis – az izmok és idegek autoimmun megbetegedése, amelyet 1998-ban írtak le először, és azóta egyre gyakrabban bukkan fel (ld. „Az oltások mellékhatásai” fejezetet). Mindazonáltal az alumínium lehetséges idegrendszeri mellékhatásai még sokkal nagyobb jelentőséggel bírnak. Már régebbóta ismert, hogy a fémet a hordozófehérjék az idegszövetekbe szállítják, és itt fejtik ki immunológiai és toxikus hatásukat (Redhead 1992). Felnőttek esetében a túlzott alumíniumfelvétel következtében a következő idegrendszeri panaszok ismertek: viselkedési zavarok, az emlékezet gyengülése, fáradtság és depresszió.

A csecsemők esetében az oltás után ez a koncentráció a központi idegrendszerben elég magas ahhoz, hogy zavart okozzon az idegsejtek növekedési tényezőiben és genetikai anyagában, valamint gátolja az idegek kapcsolatának fejlődését (Waly 2004). Hasonló folyamatok mutatkoznak a nehézfémek, pl. a higany (thiomersal) vagy az ólom és az alkohol esetében is. Ezen zavarok pontos biokémiai mechanizmusait az utóbbi időben tisztázták, és 2004 februárjában, az USA-ban az Institutes of Medicine meghallgatásán tárták a sokkolt nyilvánosság elé.

Azon gyermekek számát, akik a beadott fémekkel szemben különös genetikai érzékenységgel bírnak, Bradstreet (2004) 10-15%-ra teszi. A felismerések alapján joggal aggódhatunk, hiszen lehetséges magyarázatot adnak a járványszerűen növekedő idegrendszeri betegségségekre, mint az autizmus vagy az ADHS (figyelemhiányos-hiperaktív szindróma). Ezen felismerések alapján muszáj siettetni az olyan oltóanyagok kifejlesztését, amelyek alumínium hozzáadása nélkül is kellő védelmet biztosítanak. Az oltások által keletkezett alumíniumterheléseket már rövidtávon lényegesen csökkenteni lehetne azzal, ha legalább az emlékeztető oltásokat ezen segédanyag nélkül adnák be. Az oltási sor hatékonysága ezáltal nem csökkenne (Baylor 2000). Ilyen jellegű oltóanyagok azonban jelenleg még nincsenek forgalomban. Botrányos, hogy az állam mindmáig nem támogatja az oltások hosszútávú mellékhatásainak szisztematikus kutatását, és hogy az említett felismerések csak olyan független kutatók által kerülnek nyilvánosságra, akik sem köz- sem ipari kutatási pénzeket nem kapnak. Míg az USA-ban és Nagy- Britanniában kutatócsoportok foglalkoznak ezzel a témával, addig nálunk Németországban a kritikusan felszólalókat a STIKO, a szakmai szervezetek és a törvényes egészségbiztosítók nyomása hallgatásra kényszeríti. Az oltási javaslatokkal szembeni kritikát csak szülői kezdeményezésre hallhatunk. Az USA-ban ezzel szemben az utóbbi években az oltási szakértők által hivatalosan közölt kritika következtében növekszik a szülők kritikus magatartása is. Egyre több tartomány könnyíti meg az eddig merev oltási kötelezettségtől való megszabadulást.

Élő (attenuált) oltóanyagok

Az élő oltóanyagok előállításánál vírusokat gyengítenek le (»attenuálnak «) az optimálistól eltérő növekedési feltételek között, melyek ezáltal részben vagy teljesen elveszítik megbetegítő tulajdonságaikat. Viszont szaporodóképesek maradnak, és emiatt az emberi szervezetben hasonló immunológiai reakciókhoz vezetnek, mint egy megbetegedés során. Ezzel a véletlenszerűen megváltozott tulajdonságukkal azonban ismeretlen genetikai elváltozások hordozói is, ugyancsak ismeretlen kockázatokkal (Quak 1999). Egy bármikor bekövetkező visszamutálódás során az oltási vírusból újra megbetegítő vírus alakulhat ki. Az orvostörténelemben az élő oltóanyagok kapcsán mindig is voltak súlyos incidensek, amikor ezek betegségeket idéztek elő. Ilyen volt az agyhártyagyulladás az Urabe-mumpszvírus által (Cizman 1989) és a Sabin-cseppes oltás (OPV) általi gyermekbénulásos esetek (Nkowande 1987). Ijesztőek azok a jelentések is, amelyek egy »felerősődött  « kanyaró oltóanyagról szólnak, melyet a harmadik világ országaiban teszteltek, és ennek során számos csecsemő halálához vezetett, és amelyet 1989 és 1991 között a szülők tudta nélkül az amerikai csecsemőkön is teszteltek (Shirley’s 1999). Az élő oltóanyagokat baktériumos szennyeződés ellen antibiotikummal védik, pl. Streptomycin-nel vagy Neomycin-nel. Ezek az oltóanyagban még kimutathatók. Érzékeny egyéneknél allergiás reakciókhoz vezethetnek. A vírustenyészeteknél nem teljesen problémamentes a magzati borjúszérum használata sem. Abban az esetben, ha a borjúmagzat fertőzőtt volt, fennáll a BSE átvitelének elméleti kockázata. Az élő oltóanyagok előállításánál ugyan ügyelnek a lehető legnagyobb tisztaságra, ezek mégis különböző más kórokozókkal, legtöbbször vírusokkal szennyezettek. »A vírusokkal fertőzött sejtkultúrák a bioipar lényeges problémája« (Rivera 1993). A sejttenyészetekben, amelyeket oltóanyagok előállításához használnak, rákkeltő vírusok is találhatók (Kimman 1992). 1954 és 1963 között csak az USA-ban körülbelül százmillió gyermekbénulás elleni oltóanyagot adtak be, amely az SV-40 majomvírussal volt szennyezve. A vírus által okozott fertőzés megnövelte az agy-, a csont- és a tüdődaganat (mesothelioma) kockázatát (Geissler 1990, Fisher 1999). Még oltott anyák gyermekei is megbetegedtek, nyilvánvalóan a méhlepényen keresztül átvitt vírusok miatt. Náluk a medulloblastoma nevű agytumor alakult ki a szokottnál gyakrabban (Farwell 1979). Még 1976-ban is találtak a Lederle cég gyermekbénulás elleni oltóanyagában milliliterenként 1.000 és 100.000 közötti olyan majomsejtekből származó vírust (Kyle 1992), melyet többek között az AIDS-járvány egy lehetséges forrásaként hoztak szóba (Elswood 1994). A kanyaró-mumpszrubeola elleni oltóanyagokban rendszeresen találnak két olyan tyúksejt-tenyészetből származó vírust, melyek madaraknál leukémiát válthatnak ki. Az emberre gyakorolt hatása még nem tisztázott (Tsang 1999), de a WHO nyugtalan volt emiatt, és átfogó tanulmányokat követelt, hogy a lehetséges mellékhatásokat, főleg a daganatos megbetegedéseket, az oltás után hosszabb ideig figyeljék meg (WHO 1998a).

DNS oltóanyagok

1990 óta kísérleteznek az ún. DNS oltóanyagokkal. Ezek meghatározott baktériumok, pl. Escherichia coli, genetikai állományából és az ehhez hozzákapcsolt oltó antigénekből állnak. A DNS oltóanyagokat az izomszövetbe vagy a bőr alá fecskendezik be, innen a test sejtjeibe kerülnek, majd a sejtmagba. A sejt megkezdi a DNS-t »lefordítani« (»transzszkripció  «) és antigéneket termel – tehát testidegen anyagokat, melyeket aztán a test védekező rendszere betolakodóként észlel. Ez elhárító anyagok (antitestek) termeléséhez vezet, mint a hagyományos oltásnál, de ezzel egyidőben stimulálja a meghatározott elhárítósejteket, a TH1-limfocitákat is, ami eddigi oltóanyagoknál nem vagy csak alig történt meg. Ezáltal akarják az oltás betegségmegelőző hatékonyságát javítani.

A DNS oltóanyagokat géntechnológiai eljárásokkal »formázni« lehet. Ezáltal olyan betegségekkel szembeni oltásokra nyílik lehetőség, amelyek ellen hagyományos előállítási módon még nem sikerült oltóanyagot kifejleszteni, mint pl. a tuberkulózis, malária, Herpes simplex, hepatitis C, AIDS, autoimmun betegségek és allergiák ellen. Sőt olyan oltásokra is lehetőség nyílik, mint a rák és a várandósság (!) elleni, valamint az anyaméhben lévő magzat részére kifejlesztett oltóanyagok. Az új technológia odáig vezet majd, hogy egyre több és több oltóanyagot fognak ártalmatlan betegségekkel szemben, mint pl. a náthát vagy hasmenést okozó (rota) vírusok ellen kifejleszteni,és piacra dobni anélkül, hogy előtte pontos kockázati kutatásokat végeznének. Itt már nem a kockázatok elkerüléséről vagy az egészségügy költségeiről lesz szó. Eladási érvként elsősorban a betegségek ún. »szociális költségei« szolgálnak majd, főleg a munkából való kiesés miatt, amely főleg most, az egyre szűkösebbé váló pénzügyi források idején a kormányoknál nyitott fülekre talál. Ezt a fejlődést nagyon kritikusan kell értékelni, és éberen nyomon követni. A törzskönyvezést engedélyező hivataloktól meg kell követelni, hogy az új oltóanyagok piacra kerülését csak a kockázatok legpontosabb mérlegelése után engedélyezzék. A DNS oltóanyagok kockázatai kézenfekvőek: A DNS-láncok részben testazonos kromoszómákba épülnek be (Dörfler 1997). Ezáltal testazonos gének mükődését zavarhatják meg, vagy kikapcsolhatják azokat. Ez olyan súlyos betegségekhez vezethet, mint a rák vagy autoimmun megbetegedések. Antibiotikum-rezisztenciát kódoló gének kerülhetnek be a szervezet normál baktériumflórájába, ami lehetetlenné teheti az idegen baktériumok általi fertőzések gyógyszeres kezelését. A DNS oltóanyagok akár a kórokozók örökítő anyagába is beilleszkedhetnek, tehát továbbadódnak az utódokra, aminek beláthatatlan következményei lehetnek. Állatkísérleteknél már megfigyelték az oltó DNS továbbörökítését: az oltott anyától származó egérutód maga is immunis volt az anyának beoltott influenza vírussal szemben (Siegmund-Schulze 1999).

Amennyiben az embrionális korban idegen anyagokat adnak be, akkor ezekkel szemben tolerancia alakul ki, ami azt jelenti, hogy testazonos anyagként fogadják el. Ez a későbbi életben az immunrendszer súlyos rendellenességeihez vezethet.

A DNS-oltástechnika ezenkívül azt a veszélyt rejti magában, hogy nemcsak az oltó antigénnel szemben, hanem a test azon saját sejtjeivel szemben is elhárító anyagok termelődnek, amelyeket oltóanyag (DNS) által manipuláltak. Ez fogékony személyeknél autoimmun megbetegedésekhez vezethet (Heeg 1999, Bradstreet 2004).

Az oltóanyagok engedélyezése

Németországban az oltóanyagokat a langeni Paul-Ehrlich-Institut (PEI), Bundesamt für Sera und Impfstoffe hivatala engedélyezi. Magyarországon az OGYI*. Európai szinten az engedélyezésért a londoni székhelyű EMEA (Evaluation of Medicinal Products) a felelős. Az EU-n belül alkalmazásra kerülő géntechnológiával előállított oltóanyagokat európai szinten is engedélyezni kell. Ez elsősorban a hepatitis B és a többkomponensű, azaz kombinált oltóanyagokra vonatkozik.

Mindkét engedélyező hatóságot többször támadták szakfolyóiratok és fogyasztóvédelmi csoportok azzal, hogy a döntéseik nem eléggé átláthatóak. Többek között sok olyan információt, amely a pozitív döntéshez vezet, azzal az indokkal tartanak titokban, hogy ezek »üzleti szempontból bizalmas adatok« (BUKO 1998b). Ez ellentmond annak a feladatnak, hogy megelőző fogyasztóvédelmet gyakoroljanak; és gátolja az engedélyezett gyógyszerek objektív megítélését. Az USA-ban az információs szabadság törvényének („Freedom of information act”) értelmében minden információt, amely az engedélyező hivatalok döntéséhez vezet, nyilvánosságra kell hozni. Az európai engedélyezési eljárás során egy járulékos probléma az ún. „független szakértők” közreműködésének kérdése, hisz közülük sokan posztjuk mellett párhuzamosan klinikai tanulmányokban is részt vesznek az oltóanyaggyártók megbízásából (Schwanig 2002). Ezáltal olyan érdekellentétek születnek, amelyek adott esetben olyan döntésekhez vezetnek, amelyek nem a fogyasztók érdekét szolgálják. Mivel a gyógyszerek fejlesztése egyre jobban felgyorsul, másrészt viszont az ipar lehetőség szerint gyorsan meg szeretné keresni a fejlesztés költségeit, egyre nagyobb nyomás nehezedik az engedélyező hivatalokra, ami az utóbbi időkben az engedélyezésnél gyorsaság és gondatlanság formájában jelenik meg – a gondos vizsgálat rovására. A gyorsaság viszont a minőség rovására megy, és egyre gyakrabban fordul elő az, hogy az engedélyezést utólag vissza kell vonni, miután már sok beteg kárára vált (ld. a fenti példákat is).

Az EMEA és a Paul-Ehrlich-Institut a KE elleni Tico Vac nevű oltóanyag engedélyezésével 2000. februárjában zátonyra futott. Már az oltóanyag próbafázisa során gyakori lázreakciók léptek fel. Az engedélyést követő hónapokban tömegesen jöttek a jelentések a részben súlyos mellékhatásokról. Már 2000 közepe táján több mint ezer jelentés volt. Az engedélyező hivatalok ennek ellenére sem reagáltak, hanem vártak, míg több mint egy évvel később a gyártó maga vonta vissza az oltóanyagot. Az Arzneitelegramm – egy gyógyszerekről tudósító kritikus hangvételű elismert folyóirat – a Paul-Ehrlich-Institut kockázatfelmérő tevékenységéről így vélekedett: »lassú, nem professzionális és semmibe veszi a megelőző fogyasztóvédelem alapszabályait«. Továbbá: »a kockázatok megítélésére és elhárítására vonatkozó döntéseket a hivatalok az iparral karöltve még mindig zárt ajtók mögött tervelik ki« (AT 4/2001). Az Arznei-telegramm egy további cikkében ezt állapította meg a német engedélyező hivatalokról:

„A hivatalok képviselői és a cégek munkatársai közötti átláthatatlan összefonódások és az egyre gyakoribb kétes engedélyezési döntések aggodalomra adnak okot, mivel ez a betegek érdekeinek védelmét veszélyezteti. Átláthatóságot és egyértelmű viselkedési szabályokat kell biztosítani, hogy az érdekellentéteket felismerjük és elkerülhessük” (AT 6/2001).

A hatkomponensű oltóanyagot (Hexavac) követő haláleseteket az EMEA ugyan regisztrálta, de nem látott összefüggést. Az Arznei-telegramm kérdésére, hogy mennyire haladtak eddig előre ennél az oltóanyagnál a biztonsági vizsgálatokkal, az EMEA azt válaszolta, hogy „jelenleg minden erre vonatkozó információt bizalmasan kell kezelni” (AT 2004a).

Az USA engedélyezési hivatala, a Food and Drug Administration (FDA), 1994 és 1998 között 172 új terméket kellett visszavonjon (AT 1999, 6), ezek között volt egy rotavírus elleni oltóanyag, amely súlyos mellékhatásokat okozott és amelynek eladását 1999-ben felfüggesztették, miután legalább két gyermek halálát is okozta. A botrány során kiderült, hogy az FDA és a CDC (Centers for Disease Control) számos tagja, akik az USAban az oltási javaslatokat meghatározzák, az oltóipar részvényesei, és az oltóanyaggyártók számára szakértőként tevékenyek vagy oltóanyagok szabadalmi jogaival rendelkeznek. A rotavírus elleni oltóanyag esetében a tíz döntő személy közül legalább hat pénzügyi kapcsolatban állt az oltóanyagot előállító cégekkel (Burton 2000).

Az oltás időpontja

A STIKO véleménye alapján az oltásokat a lehető legkorábbi időpontban kell beadni, hogy lehetőség szerint minél több statisztikailag várható betegség által okozott szövődmény ellen védjenek. Az aktuális oltási javaslatok a könyv függelékében találhatók. A csecsemőkori szervezet különféle sajátosságai viszont felvetik a kérdést, hogy a kiváró, egyénre szabott előmenetel nem helyénvalóbb-e.

1.) Toxikológiai kételyek

Egy könnyen belátható érv, mely inkább egy későbbi oltási időpont mellett szól, az, hogy a csecsemők alacsony testsúlyuk miatt a potenciálisan mérgező adalékanyagokból nagyobb koncentrációt kapnak. Ez nagyon korán beoltott gyermekeknél, pl. olyan koraszülötteknél, akiket „terv” szerint oltottak be, súlyos heveny eseményeket válthat ki, mint pl. a légzés leállása (apnoe) vagy a szívfrekvencia lecsökkenése (bradykardia) (ld. Az „Apnoe” bekezdést az „Oltások mellékhatásai” c. fejezetben).

Egy hét kilogramm súlyú csecsemő esetén az alumínium koncentráció már egyszeri oltás után is abban a tartományban van, amelyben az idegsejtek genetikai programozására szignifikáns hatások lépnek fel. Emiatt az alumíniumot összefüggésbe hozták a gyakoribbá váló idegrendszeri zavarokkal, mint pl. az autizmussal vagy a hiperkinetikus szindrómával (Waly 2004). Az alumíniumtartalmú oltóanyagok idegrendszeri fejlődésre gyakorolt lehetséges kihatásaira irányuló hosszútávú vizsgálatokat eddig nem végeztek.

2.) Az immunrendszer éretlensége

Az újszülött első heteiben-hónapjaiban történő tömeges oltások ellen szóló másik érv az immunrendszer fejletlensége. Az anyától átadott immunglobulinok védelme alatt csak fokozatosan fejlődik ki a gyermek immunrendszere, és csak első életévének vége felé lesz teljesen érett (Hitzig 1997, Prescott 1999). Ebben a fejlődési szakaszban mindenfajta beavatkozást jól meg kell fontolni, mivel a különböző szakaszokban zavarok léphetnek fel, és az egész későbbi életre negatív kihatással lehetnek.

Nagyon problematikus az - amit a "Természetes és mesterséges immunizálás" c. fejezetben részletesen ismertetek -, hogy antigének befecskendezése a testbe, a légző- és emésztőtraktus nyálkahártyáján keresztüli természetes útjának megkerülésével, a gyermeki immunrendszer egyensúlyának felborulásához vezethet. A még meglévő, átadott anyai antitestek - pl. a tetanusz ellen - az első hónapokban még hatványozzák az ilyen hibás reakciókat (Holt 2003).

A jól kialakult egyensúly a kórokozók kivédése és a testazonos szövet tolerenaciája között könnyen megzavarható. Ennek következtében az egyik oldalon allergia vagy autoimmun megbetegedések alakulhatnak ki. Az, hogy bizonyos oltások bevezetésével egyidejűleg egyes megbetegedések is gyakoribbá váltak, mint pl. a diabétesz vagy autizmus, ezt bizonyítják (ld. a kanyaróról és a Hib-ről szóló fejezetet).

A másik oldalon elméletileg lehetséges az immuntolerancia kialakulása is. Az immunrendszer ugyanis olyan testidegen anyagokat (antigéneket) tolerál (fogad el), amelyekkel bizonyos kisgyermekkori fejlődési szakaszban találkozott, és nem idegenként regisztrálja őket. Ilyen esetekben nincs védekezési reakció, aminek a későbbiek folyamán az a negatív következménye lehet, hogy a szervezet nem ismeri fel ezt vagy a hozzá hasonló antigéneket - olyan immungyengeség alakulhat ki, amely pl. daganatok kifejlődését segítheti elő (Quak 1999). Ezzel a témával kapcsolatosan nincsenek vizsgálatok, holott az oltásokra nem reagáló személyek további életének megfigyelése ezen kutatások érdekes kiinduló

pontjai lehetnének.

3.) Az idegrendszer éretlensége

Egy további érv a »minél koraibb« oltási időpont ellen a gyermekek idegrendszeri fejlődése. A kisgyermekkori idegrendszer nemcsak mennyiségileg, hanem minőségileg is különbözik a felnőttekétő1. Az első években rohamosan fejlődnek ki a nagyagykéreg különböző rétegei, és minél korábban kapnak bizonyos hajlammal rendelkező gyermekek potenciális mérgeket és vírusokat, annál makacsabb fejlődési zavaroktól kell tartani (Landing 2002, Bradstreet 2004). A vér-agy-gát - a központi idegrendszer védőfala a méreganyagokkal és kórokozókkal szemben - az újszülötteknél még nagyon áteresztő, ami megkönnyíti az oltási adalékanyagok és oltási antigének behatolását (Uno 1997). Az idegeket majd csak ezt követően fo­kozatosan veszi körbe a védelmet nyújtó velőhüvely. Ez a folyamat a »mi­elinizálódás«, mely a szülés időpontjában indul meg az agytörzsben, a gyermekkor alatt folytatódva fokozatosan átitatja a magasabb agyi területeket is, és csak a tizedik életév után éri el az agykérget (Valerian 2000).

Az olyan heveny oltási mellékhatások spektruma alapján, amelyek az idegrendszert érintik, megállapítható, hogy a korai csecsemőkorban komplexebb, nehezen megfogható zavarok alakulhatnak ki, mint pl. a személyiség megváltozása, tompultság, nyugtalanság, alvási zavarok, fejhangú sírás vagy »rövid ájulás«. Az idegrendszer növekvő érettségével a gyermek idősebb korában körülírtabb, úgymond »érettebb« oltási szövődmények lépnek fel, mint pl. az encephalitis vagy ideggyulladások.

A csecsemők és kisgyermekek éretlen idegrendszere az első időkben nagyon alkalmazkodóképes - emiatt az idült károsodások gyakran hosszúideig rejtve maradnak. A legújabb kutatási eredmények azonban arra engednek következtetni, hogy az elölt (inaktivált) oltóanyagok adalékanyagtartalmuknál fogva, valamint az élő oltóanyagok, mint p1. a kanyaró elleni oltóanyag az arra hajlamos csecsemőknél és kisgyermekeknél olyan lappangó, diffúz fejlődési rendellenességeket idézhetnek elő, amelyeket majd csak a későbbi évek során lehet beazonosítani. Az autizmust, a tanulási nehézségeket, a figyelemzavart és a viselkedési zavarokat már évek óta és mostanában újra az oltások következményeként taglalják (Coulter 1990b, Bradstreet 2004, Waly 2004).

Természetes és mesterséges immunizálás

Ahhoz, hogy az ember az oltások hatásait megértse, legalább részben meg kell ismerkednie azzal a tudással, melyet az immunológiai kutatások eredményei közvetítenek ezekről a folyamatokról. Mindazonáltal még sok összefüggés tisztázatlan, főleg a csecsemők immunrendszerére vonatkozóan – pont arra, melyről az oltásokhoz kapcsolódóan éppen szó van –, jelentős részekre még nem derült fény.

A szervezet védekező reakciója

Fertőzések esetén a kórokozók megpróbálnak a bőrőn vagy a nyálkahártyán keresztül bejutni a szervezetbe. Amennyiben ezen az akadályon túljutottak, akkor előszőr az aspecifikus (nem specifikus) védekezőrendszerrel találkoznak: falósejtekkel és gyilkos-sejtekkel, valamint bizonyos fehérjékkel, amelyek a kórokozókat megtámadják, vagy gátolják az elszaporodásukat. A szövetben ennek folyamán keletkező károk és vegyi jelzőanyagok által gyulladási reakciók keletkeznek. A véredények kitágulnak és áteresztőképesebbek lesznek, ami duzzanathoz, helyi felmelegedéshez és pírhoz vezet. A védekező sejtek és fehérjék ezáltal könnyebben odajutnak a történés helyszínére. Egy erősebb gyulladás esetén a testazonos jelzőanyagok és a kórokozók mérgező anyagai lázat váltanak ki. Ezáltal a védekezési folyamatok felgyorsulnak, és meggátolják a kórokozók aktivitását, valamint elszaporodását. Az aspecifikus védekezőrendszer nem vált ki immunológiai emléket.

Közben a szervezet egy másik, még hatékonyabb védekezőrendszere áll készenlétben, a specifikus védekezőrendszer. A specifikus azt jelenti, hogy kizárólag és teljesen csak egy bizonyos kórokozó ellen irányul és azt különösen hatásosan le is győzi. Ez a rendszer emlékezőképességgel bír. Ez azt jelenti, hogy ugyanazon kórokozó által előidézett újabb fertőzés ellen véd, és az első hónapokban a csecsemőket is megvédi azokkal a fertőzésekkel szemben, amin az anya átesett.

A specifikus védekezőrendszer két „részből” áll:

• a sejtes védekezésből, olyan védekező sejtek által, amelyek a testfolyadékokban és a szövetekben találhatók, és

• a humorális védekezésből (a latin „humor” szó nedv-et, nedvben található- t jelent), mely a vérben speciális fehérjéből, az ún. antitestekből áll.

Ez utóbbiakat a várandósság során az anya átadja a gyermeknek, ami az első hónapokra védelmet nyújt.

A celluláris/sejtes (TH1-aktivált) védekezőrendszer

Az adott kórokozó tulajdonságairól a falósejtektől és az ún. dentrites sejtektől információ jut a limfocitákhoz. Ezek a specializálódott védekező sejtek ezáltal ún. T-1-es segítő-sejtekké vagyis TH1-sejtekké alakulnak át, és aktiválják a celluláris védekezőrendszert speciális vadász- és falósejtjeivel, amelyek egy mondhatni „nagytakarítási akcióval” az adott kórokozó által megtámadott összes testi sejtet eltakarítják. Mivel a vírusok a test sejtjein belül szaporodnak, ezáltal elvesztik táptalajukat. A celluláris védekezőrendszernek az a másik feladata, hogy elpusztítsa a parazitákat és a ráksejteket. A TH1-sejtek egy része emlékezőképességgel rendelkezik az antigénre vonatkozóan, és megismétlődő fertőzés esetén robbanásszerűen tud szaporodni.

A humorális (TH2-aktivált) védekezőrendszer

A falósejtek a kórokozóról szóló információt a T-2 segítő-sejtek vagy a TH2-sejtek segítségével a specializált fehérvérsejteknek, a B-limfocitáknak is továbbadják. Ezáltal ezeket védekező anyagok, vagyis antitestek termelésére ösztönzik. Az antitestek célzottak és csak a kórokozók ellen irányultak, csak a testnedvekben fordulnak elő, és szintjük a vérben laboratóriumi eljárásokkal mérhető (»titer«). Azonnal felismerik a hozzájuk »illő« kórokozókat, rájuk akaszkodnak, és ezáltal előkészítik őket a védekező sejtek általi szétroncsolásra.

A kórokozókkal való első találkozás után néhány napba telik, amíg a specifikus védekezés nagy teljesítménnyel beindul – legtöbbször túl sokáig ahhoz, hogy megakadályozza a betegség kitörését. Amennyiben a védekező rendszer elég erősen reagált a betolakodókra, akkor a B-limfociták »emlékező (memória)sejtekké« alakulnak át. Ugyanazon kórokozó ismételt behatolása esetén ezek által a véráramban nagy mennyiségben antitestek keletkeznek, így egy már „ismert” kórokozó általi újabb fertőzést már a kezdettől fogva meg lehet akadályozni – a szervezet »immunissá« vált.

Egy egészséges immunrendszer a védekező anyagok és a védekező sejtek különböző, kölcsönös ellenőrzési- és felerősítési mechanizmusainak finom összjátékán alapul. Amennyiben az egyensúly zavart, vagy a TH2- rendszer túlsúlyban van, akkor a védekezőanyagok normális mértéket meghaladó termelése következik be. Ez olyan ártalmatlan idegen anyagokkal szemben, mint pl. élelmiszerek vagy a levegő részecskéi, túlzott reakciókat válhat ki – ez az allergiás betegségek kezdete. A testazonos szövetekkel szemben is elveszhet a tolerancia, ami az autoimmun betegségek fellépésének kedvez.

Azok a tényezők, amelyek a gyermek védekező rendszerét ily módon kibillentik az egyensúlyból, a jelenlegi ismeretek értelmében a kórokozókkal való hiányos találkozásból adódnak, ami a mi »higiénikus« nyugati életstílusunk, az első életévben túl gyakran felírt antibiotikumok és az oltások által is felléphet.

A védekezés szabályozásának zavara az oltások által

A terhesség során az anya és gyermek immunrendszere TH2 túlsúlyosabb, ami megakadályozza a magzat védekező sejtek általi kilökődését. Az első hetekben és hónapokban azonban – többek között az anyatejben lévő hírvívő anyagok által – beindul a TH1-rendszer, mely a gyermek első életévének elsődleges védekező rendszere (Owens 2000). A TH1-rendszer ilyetén elsődlegessége az immunrendszer úgymond tanulási fázisa. Az emlékező (memória)sejtek képződése a csecsemőknél alárendelt szerepet játszik, sőt különböző és eddig nem teljesen tisztázott okokból el van nyomva. Az a tény, hogy az újszülött az első hónapokban olyan sok, számára új antigénnel találkozik, máskülönben idült gyulladásos állapotot idézne elő, és ezáltal meggátolná a testazonos szövetekkel és ártalmatlan környezeti antigénekkel szembeni fontos tolerancia kialakulását (Adkins 2004).

Az immunrendszer ilyetén túlzott reakciójával szembeni természetes önvédelmét az oltások aláássák, hisz ezek során antigéneket fecskendeznek be a testbe anélkül, hogy azok a nyálkahártyával és az ott található védekező rendszerrel érintkezésbe kerülnének. A TH2-rendszer közvetlen aktivizálása által kikényszeríti az antitestek és a memóriasejtek termelését (Hussey 1996). A kisgyermekkori tetanusz-diftéria-szamárköhögés elleni oltás példáján megmutatták, hogy a TH2-sejtek annál inkább stimulálódnak, minél több anyatejjel kölcsönkapott antitest van a csecsemőben, tehát minél előbb oltanak (Holt 2003). Az alumínium, mint adalékanyag nyilvánvalóan kedvez e téves szabályozásnak (Gupta 1995, Brewer 1999). Ezen folyamatok következménye egyik oldalról az allergiás megbetegedésekre való nagyobb fogékonyság (Dr. Kósa Lajos et al. 2003*), főleg genetikailag terhelt gyermekek esetén:

„A modern oltóanyagok, a kórokozóktól való félelem és a higiénemánia az immunrendszer elől olyan információkat tartanak vissza, amelyre szüksége lenne. Ezáltal az immunrendszer a T-sejt -szabályozásban nem a megfelelő… finom összehangolásra tesz szert, ami allergiás és autoimmun betegségek megszaporodásához vezethet” (Rook 1998).

Másrészt a fertőzések elleni védelmet is érzékenyen zavarják, amint azt egy összehasonlítás is jól mutat, melyet Nyugat-Afrikában végeztek oltott és nem beoltott csecsemők és kisgyermekek között: A diftéria, tetanusz, szamárköhögés és gyermekbénulás ellen oltott gyermekek halálozási aránya az oltást követő hónapokban és években kétszer olyan magas volt, mint a nem oltott gyermekeké – annak ellenére, hogy a beoltottak jobban szituált családokból származtak, és jobban voltak táplálva. A halál okai lázzal járó megbetegedések voltak, többek között malária és bélfertőzések (Aaby 2000).

John Clemes a WHO Global Advisory Committee on Vaccine Safety-től Aabys tanulmányát a következőképpen kommentálta: „Az utóbbi 50 évben a tudomány az oltásokat igencsak egyoldalúan vizsgálta…”. Új oltóanyagok előállítóinak igazolniuk kéne az engedélyezés előtt, hogy a szer megfelel a célnak: azt tehát, hogy a veszettség elleni oltás véd a veszettség ellen, és a kanyaró elleni oltás után a gyermek nem betegszik meg többé kanyaróban… „Az oltás hatását az életkorra (hosszútávú-túlélésre) eddig még alig vették figyelembe.” (Ehgartner 2003).

Az oltások teljesen másképpen serkentik az immunrendszert, mint a természetes fertőzések. Kiegyensúlyozatlanságot teremtenek, ami genetikailag hajlamos embereknél súlyos kihatásokkal járhat:

„A legújabb lépések annak megértésére irányulóan, hogy az immunrendszert a védekező sejtek hogyan irányítják, alapvető különbségeket mutatnak a természetes fertőzésekre és oltásokra adott reakciók között; az oltás csak részlegesen serkenti a TH1-reakciót” (Koppen 2004).

Az immunológusok és az oltáskutatók számára ez a probléma ismeretes;és dolgoznak azon, hogy az oltóanyagokhoz olyan vegyületeket adjanak, amelyek a TH1-rendszert is stimulálják (Holt 1997). Az első viroszómás oltóanyagok – ezek azok a részecskék, amelyekre az oltó vírusokat ráteszik, és amelyek az antigéneket így a TH1-sejteknek »prezentálják« – már törzskönyvezettek a piacon. Hogy ez műkődik-e vagy újabb kiegyensúlyozatlansághoz fognak vezetni, az teljesen bizonytalan. A celluláris védekezés túl erős stimulálása is kedvezhet az autoimmun betegségek kialakulásának.

Az immunrendszer finoman hangolt és még a mai napig meg nem értett egyensúlyába való mesterséges beavatkozások minden esetben nagyon problematikusak. Ezeket a felismeréseket az oltást pártolók elhallgatják, amikor azt állítják, hogy az oltások »elhanyagolhatóan alacsony számú [idegen anyagot] tartalmaznak a sok ezer más idegen anyaghoz képest, melyek ellen a gyermek immunrendszere aktívan ›természetes úton és módon‹ pár hónap alatt antitesteket termel« (Schmitt 1999b).

Az oltások beadása, az oltások időközei és hatásuk időtartama

Miután a gyermekbénulás elleni Sabin cseppek formájában beadott oltást már nem javasolják (*a nyugat-európai javaslatokat csak több év elteltével követve 2006-tól Magyarországon sem), jelenleg minden standard oltóanyagot injekció formában adnak be. Az élő oltóanyagokat, mint a kanyaró, mumpsz vagy rubeola ellenit a bőr alá (szubkután) vagy intramusz-

kulárisan lehet beadni. Az elölt (inaktivált) oltóanyagokat, mint a tetanusz vagy a diftéria elleni, ill. az őket tartalmazó kombinált oltóanyagokat az izomba kell beadni, mivel az oltás adalékanyagai különben a zsírszövetben idegentest-reakciókat válthatnak ki. Ezenkívül az elölt (inaktivált) oltóanyagokat segédanyagokhoz kötik, melyek által szándékosan lassabban válnak szabaddá, hogy a védekező rendszerre hosszabb ideig tartó ingert fejtsenek ki. Ez azonban csak izomszövetekben működik, a jó vérellátásuk miatt.

Az oltásokat jobb, ha délelőtt adják be, hogy a heveny oltási reakciókat jobban szemmel lehessen tartani.  Az oltások közötti, hivatalos oltási rendekben megadott intervallumok rendszerint olyan minimális időközök, amelyeket be kellene tartani. Viszont ezeket az időközöket nyugodtan meg lehet hosszabbítani, hisz: »minden oltás számít«. Oltás után a mérhető antitest-szint nem elegendő bizonyíték a betegséggel szembeni védelemre, mivel főleg a celluláris védekezési rendszer az, amely a betolakodó kórokozót elfogja, és meggátolja a vírusok elszaporodását és szétterjedését. Csak a tetanusz és a diftéria esetében lehet az oltási védelmet az antitestek vizsgálata által biztosan megbecsülni. Ismeretlen, hogy a beoltott személyek egy részénél miért nem alakult ki sem antitestképzés, sem oltási védelem – az ő esetükben beszélünk (nonresponderekről) ún. nem reagálókról. Ők az oltási programok Achilles inai, mivel meghiúsíthatják a betegségek totális kiirtására irányuló törekvéseket. Egyedi esetekben a nem reagálókat károsodás is érheti, mert abba a hamis biztonságba ringatják magukat, hogy védettek.

A elölt (inaktivált) oltóanyagok csak átmenetileg nyújtanak védelmet, és bizonyos időszakonként újra fel kell őket frissíteni. Az oltási védelem időtartama és minősége kivétel nélkül kisebb, mint egy már átvészelt betegség által megszerzett immunitás. Ez alól kivételt képez a diftéria és a tetanusz: mindkét betegség után csak egy bizonytalan immunitás marad, ezért még átvészelt betegség után is ajánlatos az oltás. A STIKO egy Hib-fertőzés (pl. egy Hib-meningitis után) is javasolja a Hib-oltást, mert a betegség rendszerint azonnali antibiotikumos kezelése meggátolja a megfelelő mennyiségű antitest képződését

A kanyaró, mumpsz, rubeola vagy bárányhimlő megbetegedés szinte tökéletesen véd egy újabb megbetegedéssel szemben, és a mérhető antitestek egyértelműen magasabbak, mint a megfelelő oltás után. Az antigénnel való találkozás egy megbetegedésnél sokkal komplexebb és intenzívebb, mivel először a nyálkahártyán, majd a jelentős csíraszaporodás következtében a test belsejében megy végbe. Egy oltásnál ezzel szemben a nyálkahártya – mint gát – megkerülése miatt csak alacsonyabb antigén-koncentráció célozható meg, nehogy a beoltott személy túl nagy veszélynek legyen kitéve. Az ezáltal alacsonyabb antitest-termelésnek többek közt az a következménye, hogy a kanyaró vagy mumpsz ellen beoltott anyák a szoptatás során gyermeküknek alig adnak át védelmet ezekkel a betegségekkel szemben. Élő oltóanyagok esetében, mint a kanyaró vagy a mumpsz elleni, még tisztázatlan, hogy az idővel csökkenő antitestek esetében az emlékeztető oltások egyáltalán hatásosak-e (ld. a kanyaróról szóló fejezetet).

Többkomponensű (kombinált) oltóanyagok

Az egyre több piacra kerülő és javasolt oltóanyag mellett a népesség elfogadókészsége miatt szükséges a többszörös oltóanyagok előállítása és kipróbálása. Ebben a 2000. év végén engedélyezett, hatkomponensű oltóanyag Hexavac és Infanrix Hexa (DTPa, Polio, Hib és hepatitis B) volt az éllovas. A Hexavac-ot 2005 szeptemberében visszavonták a piacról. Ezeknek a készítményeknek az az előnyük, hogy általuk a gyermekeket kevesebb adalékanyaggal és kevesebb – fájdalmas – injekcióval terheljük. De vannak hátrányaik is: a kombinált oltóanyagok esetén esetlegesen előforduló oltási szövődmények során nem lehet megállapítani, hogy mely komponens a felelős érte. Ez megnehezíti a döntést, hogy ilyen esetekben mely

oltóanyaggal és mikor folytassuk az oltásokat. További probléma, hogy az egyes komponesekre adott immunválasz gyengébb, ahogy az pl. az ötvagy hatkomponenesű oltóanyag Hib- és hepatitis B komponensére nézve meg is figyelhető (Pichichero 1997). Ez kölcsönhatások következménye is, de az „antigén-csökkentés” következménye is lehet: azért, hogy az oltóanyagok elviselhetőségét (tolerálhatóságát) javítsák, a kórokozóknak egyre kisebb részeit teszik az oltóanyagba. Ezek azonban részben más, esetleg rosszabb hatásúak, mint az eredeti oltó antigének. Ezért ma már megkülönböztetjük egymástól a „természetes” és a „mesterséges” oltóanyagokat (Zinkernagel 2003).

Egy megoldatlan probléma az is, hogy nem átláthatók és nehezen vizsgálhatók a különböző alkotóanyagok kölcsönhatásai. A többkomponensű oltóanyagok tolerálhatósága annál rosszabbnak tűnik, minél több alkotóelemből áll: a DTPa-Hib-kombináció után tízszer olyan gyakrabban figyeltek meg »fejhangú sírást«, mint a DTPa-kombináció után (Mansoor 1997). A hatkomponensű oltóanyag (Hexavac) egyértelműen gyakrabban okoz helyi reakciókat, lázat, ingerlékenységet és álmosságot, mint az ötszörös oltóanyag (Pentavac) (Aventis 2000), és eddig legalább tizenhat esetben adott okot haláleset miatti bejelentésre (ld. a Tudomány és kutatás c. fejezetet). Már az engedélyezéshez szükséges tanulmány során kitűnt, hogy a beoltottak 12,5%-ánál jelentettek feltűnő álmosságot és 0,3%-nál pedig több mint három órán át tartó vígasztalhatatlan sírást (Aventis 2000). Ezeknél a gyermekeknél sem EEG-t nem csináltak, hogy kizárják az encephalitist, de semmilyen más utólagos vizsgálatot sem végeztek az idegrendszeri és szellemi fejlődésre vonatkozóan.

A Paul-Ehrlich-Institut egyik közleményében ez olvasható:

„Mindamellett, hogy a kombinált oltóanyagok sokszínűsége megnehezíti a különböző gyártók termékeinek összehasonlítását, megállapíthattuk, hogy több hatóanyag kombinációja által az oltási adagon belül az egyes antigénkomponensek hatásaikban erősen megváltoznak. Ezáltal egyes antigének vagy több antigén hatása legyengülhet vagy felerősődhet. A változások lehetnek azonnal mérhetőek, vagy időben késleltetve fellépőek … Az immunológiai, kémiai és fizikai kölcsönhatásokat még nem vették kellőképpen figyelembe… A közvetett kölcsönhatások a kombinatorika törvényei alapján alakulnak és átláthatatlan számú lehetőségekhez vezethetnek… Ezek az eredmények azt mutatják, hogy a vizsgálandó hatásokat részben új módszerekkel kellene meghatározni.” (Zott 1997).

Az American Academy of Pediatrics (AAP) is aggódik a kombinált oltóanyagok biztonsága miatt: többek között kutatásokat követel, hogy bizonyosságot nyerjen afelől: a kombinált oltóanyagok ártalmatlanok azokra az emberekre, akik már rendelkeznek (természetes vagy oltás általi) antitestekkel. Oltási antigénként vagy hordózóként alkalmazott fehérjék ismételt beadásának ártalmatlansága még nem kellően bizonyított (MMWR 1999). Az AAP 2003-as, éves találkozóján a kombinált oltóanyagok problémájával kapcsolatban továbbá ezt lehetett megtudni:

 „A kombinált antigének hatékonyságát és lehetséges mellékhatásait még nem vizsgálták. Az egyes oltások, puffervegyületek és tartósítószerek közötti lehetséges fizikai és kémiai kölcsönhatások miatt minden egyes alkotórészre meg kell határozni, hogy azonosan és ugyanolyan mértékben hatásos- e, mint a monokomponensű oltóanyagban” (Jorge 2003).

Az eddigi ismeretek alapján különösen az élő vírusokból készült oltóanyagok kombinációja problematikus. A legyengített, de még szaporodóképes vírusok lehetséges kölcsönhatásait még alig vizsgálták. A kanyaró elleni oltóanyagkombinációk esetén elképzelhető, hogy a kanyaró vírus általános immunvédekezést gyengítő hatása a másik oltó vírus (mumpsz, rubeola) számára lehetővé teszi, hogy túléljen a test sejtjeiben (»lappangó vírus «), ami későbbi megbetegedésekhez vezethet. Egy mumpsz megbetegedés után rövid időn belül beadott kanyaró elleni oltás például megnöveli idült bélbetegségek kockázatát (Montgomery 1999). A kombinációs oltóanyagok problematikájára az MMR oltóanyag és az »autis