Minden orvosságnak, amelynek valamilyen hatása van, mellékhatása is van. Ezért csak akkor szabad alkalmazni, ha azzal egy annál nagyobb kárt lehet megakadályozni. Ennek elbírálása az orvos feladata. Az orvosnak az is kötelessége, hogy az adott kockázatokról is tájékoztatást nyújtson, hiszen végül a páciens – oltás esetén maga a beoltott személy vagy gyámja – kell beleegyezzen a beavatkozásba.

Az oltásról szóló felvilágosításhoz természetesen hozzátartozik az az információ is, hogy milyen gyakori és milyen veszélyes az a betegség, amit meg akarunk előzni. Ugyanúgy, mint az oltások, extrém esetben a betegségek is vezethetnek katasztrófához. Az oltást végző orvosok kötelessége, hogy saját maguk is és a betegek is informálva legyenek. Az orvos és beteg (ill. a szülők) közötti jó bizalmi viszony esetén a szülő szemében az orvos véleménye fontos értékrendet képvisel az oltásról való döntés során. Az oltások mellékhatásait részben az oltási antigének, részben pedig az adalékanyagok válthatják ki. Az előbbi mellett szól, hogy az azonos adalékanyagokat tartalmazó különböző oltóanyagok különböző mellékhatásprofilt mutatnak. A másodikra számtalan példa van, melyeket részben már „Az oltóanyagok előállítása és összetétele” c. fejezetben kifejtettem. Az oltási szövődmények kockázatáról és a pontos kialakulási mechanizmusairól alig van ismeretünk – nem utolsósorban azért, mert hiányzik a kutatáshoz a pénz és a motiváció. Az oltási szövődményeket azonban részben épp azzal az érvvel tagadják le, hogy kialakulási mechanizmusukat eddig sikerült tisztázni: az európai orvosi hatóság, az EMEA 2003 őszén azt javasolta, hogy a hatos oltóanyag esetében maradjon meg az eddigi oltási gyakorlat, többek között azzal az érvvel, hogy: „hiányzik egy biológiailag elfogadható patomechanizmus hipotézise, amely a vizsgált esetek [16 haláleset] alapja lehetne”, és ebből azt a következtetést vonták le, hogy „az oltás és a gyermekek elhalálozása között az okozati összefüggés nem bizonyított”. Ehhez ld. még a „Tudomány és kutatás” című fejezetet. Az összefüggések pontos tisztázását az ipar, az orvosi kutatások legfőbb pénzügyi forrásaiként kontraproduktívnak tartanák. Az állam oldaláról sem jön támogatás. Az Európai Únió például több pénzt ad az oltások propagandájára, mint oltási kutatásokra (Albonico 1998a).

A mellékhatások kutatásai az oltóanyag engedélyezése előtt

A tanulmányokban, amelyeket a gyógyszeriparnak egy oltóanyag engedélyezéséhez fel kell mutatnia, a mellékhatásokat kivétel nélkül sokkal ritkábbnak és kevésbé fenyegetőnek tüntetik fel, mint az oltás által megakadályozott betegségek következményeit. Ezen nem is kell csodálkozni, mivel a termék nemkívánatos hatásainak felkutatására nincs igény. A szokásos tanulmányok még korrekt eljárás során sem képesek arra, már csak a kísérleti személyek alacsony száma miatt sem, hogy a ritka oltási mellékhatásokat kimutassák. Csak olyan szövődményekre figyelnek fel, amely 500-1000 beoltott személy közül több mint egynél jelentkezik. Az oltási tanulmányokat ezenkívül állandóan szorítja az idő és rendszerint nagyon rövid a megfigyelési idő is. Emiatt nem alkalmasak arra, hogy hetekkel vagy akár hónapokkal később jelentkező mellékhatásokra fényt derítsenek, pl. kisgyermekkori idegrendszeri fejlődési zavarokat. Rendszerint csak az olyan heveny eseményeket regisztrálják, mint a láz, allergiás reakciók vagy görcsrohamok, és ezen események ártalmatlanságából vagy ritkaságából azt a végkövetkeztetést vonják le, hogy az oltóanyag »biztonságos «.

A tanulmányok kiértékelésének folyamata minden más, csak nem tudományosan objektív. Csak azokat a mellékhatásokat veszik figyelembe, amelyek a tanulmány vezetőinek véleménye szerint összefüggést mutathatnak az oltással. A megmagyarázhatatlan vagy „nem egyértelmű” mellékhatások nem kerülnek nyilvánosságra. Erről a folyamatról jó képet ad az a két tanulmány, amely alapján a Hexavac 2000 októberében engedélyezve lett: 3.800 beoltott gyermek közül 247-nél regisztráltak súlyos, nemkívánatos eseményt, amely alapján a vizsgálatot folytató orvosok csak ötöt minősítettek »az oltással összefüggőnek«; a végső következtetés az volt, hogy az oltás »alacsony reaktogenitású és jó biztonsági profilú« (Aventis 2000). A közegészségügyi hatóságok az oltóanyagok engedélyezését ilyen személyes és szubjektív értékelésre alapozzák. A ritkább vagy időben később jelentkező mellékhatások az ismert oltási mellékhatások listájába alig kerülnek be.

Az autoimmun megbetegedések, fejlődési rendellenességek vagy idült idegrendszeri és allergiás megbetegedések jelentkezéséig akár hónapok vagy évek is eltelhetnek. Az oltásokkal való esetleges összefüggéseiket csak olyan tanulmányokon keresztül kerülhetnének napvilágra, melyek speciális felépítésűek lennének – pl. tíz vagy húsz év megfigyelési idő, sok kísérleti személy, be nem oltott összehasonlítási csoport bevonásával. Ilyen tanulmányokat eddig még nem végeztek. Ezeket nem pótolják az olyan állatkísérletek sem, melyek során hosszú megfigyelési időt alkalmaztak, hiszen sok állat rezisztens az autoimmun megbetegedésekkel, diabétesszel vagy más idült megbetegedésekkel szemben (Classen 1999): »Sürgősen szükség van olyan megbízható módszerekre, melyek felfedhetik az oltási mellékhatásokat « (Lancet 1995).

A amerikai oltóanyagok biztonságért felelős bizottság megítélése 10 év távlatából még most is aktuális:

„A bizottság az egyik utóvizsgálat során az oltások biztonságáról való tudás terén sok hiányosságot tapasztalt. Ide tartozik azon biológiai mechanizmusok hiányos ismerete, melyek a természetes fertőzések utáni vagy az oltásokat követő szövődményekért felelősek; az esetgyűjtések és esettanulmányok hiányos vagy ellentmondó információi; sok epidemiológiai tanulmány hiányos terjedelme vagy időtartama; az oltási károk már fennálló figyelőrendszereinek korlátozott kapacitása arra, hogy meggyőző bizonyítékokat találjanak az okokra. Az epidemiológiai tanulmányok számával összehasonlítva a bizottság csak kevés nyilvánosságra hozott kísérleti tanulmányt talált. Kétségkívül továbbra is hiányosak lesznek az oltási biztonsággal kapcsolatos ismeretek, amennyiben ezen a területen nem javítják a kutatás és az oktatás teljesítőképességét” (Stratton 1994).

A mellékhatások megfigyelése az engedélyezés után

Ha egy oltóanyag már a piacra került, akkor a mellékhatások felismerése a »felhasználókon«, vagyis az orvosokon múlik. *Magyarországon egy klasszikus, ún. passzív jelentési rendszer működik. Hatékonysága feltételezhetően legalább olyan alacsony, mint más passzív rendszereké. Ennek okai is hasonlóak lehetnek, mint világszerte (ld. lejjebb).

Néhány országban, pl. az USA-ban is létezik az oltási szövődmények passzív felismerési rendszere, melynek keretén belül az orvosokat felszólítják arra, hogy a nemkívánt oltási következményeket egy központi helyen jelentsék (VAERS = Vaccine Adverse Event Reporting System). Az adatok az ún. „nyers adatokból” végzett kivonatolás után nyilvánosságra kerülnek, és az interneten keresztül a www.vaers.org alatt bárki számára hozzáférhetőek. Úgy saccolják, hogy a tényleges mellékhatásoknak kb. 10-15%-át jelentik be a VAERS-nek (Meyer 1999). Ez a 10-15% még mindig évente kb. 12.000-14.000 bejelentett oltási reakciót jelent. Ennek kb. 20%-át komolynak minősítik – ezek: súlyos vagy életveszélyes megbetegedések, kórházi felvételt igénylő állapotok, maradandó fogyatékosságok és halálesetek (CDC 2003). Az oltások mellékhatásainak költségeit: az orvos vagy kórház felkeresését, a munkából való kiesést és a kártérítést a költség-hatékonysági elemzéseknél eddig még nem vették figyelembe (Lieu 2000).

* A Magyarországon bejelentett fokozott reakciók, szövődmények:

kötelező oltás          ajánlott oltás          összesen

1994                313                         145                      458

1995                232                          28                       260

1996                204                          13                       217

1997                118                          20                       138

1998                155                          19                       174

1999                 92                           58                       150

2000                158                          34                       192

2001                204                          13                       217

2002                155                         15                        170

Németországban is megelégszenek egy passzív jelentési rendszerrel, ami ugyan 2001 óta jelentési kötelezettségen alapul, működése azonban csakis a felhasználók kezdeményezésétől függ – az orvosok közismerten rossz jelentési erkölcse mellett ez egy szerény eszköz. Németországban még az orvosságok súlyos, nemkívánatos mellékhatásainak megállapítási hányada is valószínűleg csak 5-10%-os (Lasek 1991, Göttler 1999).

A rossz »jelentési morál« egyik oka az lehet, hogy az oltást végző orvos a jelentéssel beismeri, hogy esetlegesen károsította az oltandó személyt. Talán attól is fél, hogy aláássa az orvosi gyógyítás művészetébe, saját személyébe, de főleg a hivatalok oltási programjába vetett bizalmat. A jelentés munkaigényes is: az oltási füzetben való lapozás, a beteg aktájának át tekintése, a nyomtatványok kitöltése és elküldése. Sok esetben a kezelő orvos nem is fedez fel semmilyen összefüggést az oltás és a lehetséges mellékhatások között. Először is egyáltalán gondolni kellene arra, hogy egy betegség az oltás következménye lehet, és ez annál ritkábban fordul elő, minél több idő telt el az oltás óta.

A passzív jelentés és az aktív megfigyelés közötti óriási különbség például Svájcban, egy új influenza elleni oltóanyag bevezetése után mutatkozott meg: az oltást végző orvosok közvetlen megkérdezése esetén 23-szor több arcidegbénulás jelentkezett, mint amennyit előzetesen „passzívan” bejelentettek (Mutsch 2004). Japán tudósok a mumpsz elleni oltás után 78-szor több meningitist állapítottak meg, mint az amerikai egészségügyi minisztérium szakemberei (Barr 1999). A brit kutató, Forsey ebből az aránytalanságból azt a logikus végkövetkeztetést vonta le, hogy az oltások mellékhatási hányada »attól az intenzitástól függ, amellyel megpróbálják megkeresni az ilyen eseteket« (Forsey 1994).

Olykor az oltást végző orvosok vagy a kórházi orvosok az érintettek unszolása ellenére is megtagadják az oltási mellékhatásokra gyanús eset jelentését. A stratégia egyértelmű: már csírájában elfojtják, hogy az oltási mellékhatások bejelentése és elismerése által az oltások szkeptikusainak és az oltást ellenzőknek érveket szolgáltassanak. Mivel a német járványvédelmi törvény §73 értelmében a jelentés elmulasztása 25.000 Euro-s büntetést vonhat maga után, az érintettek ilyen esetben nem teljesen kiszolgáltatottak.

Az összes ilyen fel nem mérhető tényező miatt a biztonság, de az oltások elfogadtatása érdekében is azt a következtetést kell levonni, hogy az oltóanyagok engedélyezése után és tömeges felhasználása során is aktivan kell ellenőrizni (Li Wan Po 2004). Ez az összes beoltott személy regisztrálását és utólagos megfigyelését követeli meg hosszabb időn át. Egy ilyen megfigyelési rendszer nagy ráfordítást igényel és drága. Viszont lehetne egy olyan kutatási alap által finanszírozni, amelybe a gyógyszeripar befizetéseket eszközöl.

A mellékhatásra gyanús esetek bejelentési kötelezettsége

*Magyarországon a 87251/1978 alapján a területileg illetékes ÁNTSZ városi intézetéhez kell bejelentést tenni, súlyos vagy halmozott esetben közvetlenül az OEK Immunológiai készítmények minőségellenőrző főosztályához. A jelentést hivatalos formanyomtatványon (Beszámoló lapon) az orvos lehetőleg azonnal kell eszközölje. Ez a standard és indikációs oltásokra egyaránt érvényes.

A német járványvédelmi törvény 6. §-ának 1. bekezdése előírja, hogy az oltási szövődmények gyanúját jelenteni kell a helyi egészségügyi hivatalnak. A jelentést azonnal, lehetőség szerint 24 órán belül meg kell tenni. A bejelentési nyomtatványt az internetről is le lehet tölteni (http://www.pei.de/uaw/ifsg_meldebogen.pdf). Az egészségügyi hivatal a jelentést anonim továbbítja a felettes hatóságnak (Paul-Ehrlich-Institut, Bundesamt für Sera und Impfstoffe, Paul-Ehrlich-Str. 51–59, 63225 Langen, Internetcím: www.pei.de). Az orvosoknak ezenkívül a Német Orvosi Szövetség Gyógyszerbizottságának is jelenteniük kell; a bejelentési nyomtatvány anonim másolata is jó. Az információk objektív és kritikus kiértékelésének érdekében az »Arznei-telegramm«-nak (Bergstr. 38a, 12169 Berlin) is jó lenne jelenteni.

A jelentési kötelezettség attól függetlenül fennáll, hogy az adott védőoltás hivatalosan ajánlott-e vagy sem. A kötelezettség úgy szól, hogy a „gyanút” is jelenteni kell. Ennek célja, hogy ezáltal az illetékes hatóságok a lehető legkorábbi információkat kapják. A jelentés értelme elsősorban az, hogy lehetőség szerint minél korábban tisztázzák, hogy az oltóanyag által esetleg más személyek is veszélyeztetve vannak-e. Erre különösen akkor van szükség, ha egy adott oltással kapcsolatosan több jelentés is érkezett gyanús esetekre vonatkozóan. Hogy emellett az egyedi esetek is nagy jelentőséggel bírnak, az azáltal figyelhető meg, hogy a múltban már két jelentés is elegendő volt az illetékes hivatalnak ahhoz, hogy életbe léptessék az erre az esetre vonatkozó lépcsős tervet. Ezen túlmenően az egészségügyi hivatal a jelentés alapján tájékoztatja az érintettet a törvényben foglalt kártérítési szabályozásokról. A tanácsadás, az ellátás és a rokkantsági eltartási lehetőségekről szóló tájékoztatás a § 3 IfSG alapján állami feladat.

A szokásos mértéket meg nem haladó, rövid időn belül elmúló helyi- és általános reakciók nem jelentéskötelesek, ezek a tünetek a szervezet és az oltóanyag kölcsönhatásának tudhatók be: pl. pár napig tartó pír, duzzanat vagy fájdalom az injekció helyén, 39,5°C alatti láz, enyhe betegségérzet vagy az ‚oltási betegség’ tünetei, ami élő oltóanyag esetén egytől három hétig tartanak (mumpsz, kanyaró, rubeola vagy bárányhimlő). A jelentés alól kivételt képeznek olyan betegségtünetek is, amelyeknek nyilvánvalóan nem az oltás a kiváltó oka.

Jelentési statisztika

*Magyarországon az ESZCSM, az ÁNTSZ/OEK több csatornáján keresztül (pl. Epinfo) hozzáférhetők a rendszeresen nyilvánosságra hozott megbetegedési adatok.

Az USA-tól eltérően, Németországban nem lehet a jelentési adatokhoz hivatalosan hozzáférni, még orvosoknak vagy tudósoknak sem. A titkolódzásnak ez a módja botrányos. A járványvédelmi törvény § 4 megköveteli a rendszeres nyilvánosságra hozatalt. A járványvédelmi törvény 2001-es életbe lépése óta eddig egyszer hozták nyilvánosságra 2002-ben, és a 2001-es év első kilenc hónapjából származó esetek jelentéseit tartalmazta (Keller-Stanislawski 2002) – melyben 236 bejelentés van, ami egy abszurdan alacsony szám, ami a Gesundheitsblatt kommentátorát erre a megjegyzésre ösztönözte:

„Ez arra utal, hogy 2001 eleje óta még nem minden orvos számára ismert a jelentési kötelezettség. Emiatt szükség van további erőfeszítésekre, hogy a jelentési kedvet emeljük, és így az oltási szövődményekre vonatkozóan olyan kijelentéseket kapjunk, melyekkel erősíthetjük a védőoltások gondolatát”

És továbbá: „Ha figyelemmel fordulunk egy oltás felé, az befolyásolja a lehetséges szövődmények jelentésének számát.” Végsősorban Németországban évente legalább tizenöt-húsz esetben kerül hivatalos elismerésre szokásos oltóanyag által okozott maradandó károsodás. Ez, a rossz jelentési erkölcsöt, a jelentés megtagadását és az elismertetési folyamat nehézségeit látva, még csak a jéghegy csúcsa. Az olyan esetek, ahol hosszútávú immun- és idegrendszeri mellékhatások gyanúja merül fel, a jelentési- és elismertetési folyamatban kezdetektől fogva figyelmen kívül maradnak, mivel túllépik azt a rövid időkeretet, amin belül el kellene ismertetni őket oltási kárként. Régebbi oltási károk számaival G. Buchwald (1997) szolgált: 1972 és 1995 között Németországban 18.141 oltási kártérítési igényt nyújtottak be, ami éves szinten 750 igénynek felel meg. Ebből 4.574-et (26%-ot, évente kb. 190-et) fogadtak el és 7.420-at (40,9%-ot) elutasítottak, a többi igény függőben volt, vagy már »megoldódott«. 1995-ben Németországban kb. 2.400 »súlyos fogyatékosságot « állapítottak meg oltási kárként – ebből sok az időközben megszüntetett himlő- és tuberkulózis oltások következménye volt (Statistisches Bundesamt 1998). 1990 és 1999 között évente 200-300 igényt adtak be oltási kárként, ebből 389-et (15%-ot) elismertek és kártérítést fizettek, 60%-uk az időközben beszüntetett himlő, tuberkolózis elleni oltás és a Sabincseppes oltás következménye volt (Meyer, 2000).

„Mai tudásunk szerint Németországban a Robert-Koch-Institut (RKI) Állandó Oltási Bizottsága (STIKO) által javasolt egyik oltás sem vezet maradandó károsodásokhoz” (Schmitt 2001b). A STIKO tagjainak megnyilvánulásaiban az ilyen jellegű elbagatellizálásnak nyilván többek között az a taktikai háttere, hogy a lakosságban ne merüljön fel félelem az oltásokkal kapcsolatban, és megelőzzék az oltási hajlandóság csökkenését. Viszont a lelkiismeretes orvosoknál, akik a nagyon ritka mellékhatásokról is fel akarnak világosítani (»minden beavatkozás kockázatos«), ez dilemmához vezet. Az olyan durva megnyilvánulások, mint az hogy az autizmus, reuma, vagy Morbus Crohn betegségek a csokoládéfogyasztásnak is betudhatók lennének, mivel a betegség kitörése előtt gyakran fogyasztottak csokoládét, az olyan embereknek, akik oltások által betegedtek meg, nagyon megalázóak. Az egyik STIKO tag egy tudományos szaklapban a mogyorós tejcsoki fiktiv „gyógyszer” tájékoztatóját hozta nyilvánosságra (Schmitt 2002).

Az oltások mellékhatásainak területén a tudás hiányossága és a ködösítési taktika lassanként annak kockázatához fog vezetni, hogy lecsökken az – egyre jobban kiterjedő – oltási programok elfogadása (Ward 2000). Lakossági körökben érezhetően nő az ellenszenv az oltásokat propagálók arroganciájával szemben. A magas kockázati potenciálú DNS oltóanyagok irányzata (ld. Az oltóanyagok előállítása és összetétele c. fejezetet) is erős ellenállást fog kiváltani a lakosság körében, mivel nagyon nagy az érzé kenység a géntechnológiára. Időközben már a világ elsőszámú oltási országában,

az USA-ban is betegekre irányuló eljárást követelnek a tudósok az oltásokkal kapcsolatban. Ez azt jelenti, hogy minden oltás előtt meg kellene becsülni a heveny és idült oltási mellékhatások egyéni kockázatait:

„A gondosság jelenleg betartott szabályai csak nagyon kevés olyan egészségkárosodást feltételeznek, ami indokolja a tartózkodást az oltásokkal kapcsolatban. Ez ellentmond az Institute of Medicine betegorientált gondosságra vonatkozó javaslatainak. Az, hogy az oltások ellenjavallatainak elismerésével takarékosan bánunk, összeegyeztethetetlen az Institute of Medicine azon javaslataival, hogy olyan alternatív oltási tervekről és programokról gondolkodjunk el, amelyek célja, hogy javítsa az oltások hasznossága és kára közötti viszonyt …A gyermekkori oltások minőségét javítan lehet egy olyan betegorientált eljárással, melynek során felbecsülik az egyén kockázatát a heveny és késői oltási mellékhatásokra, és a nagy rizikójú gyermekeknek egy egyénreszabott alternatív oltási tervet állítanak fel…” (Gallagher 2003).

Ahhoz, hogy az oltásokat biztonságosabbá tegyék, és a hivatalos oltási javaslatoknak nagyobb elfogadottságot kölcsönözzenek, a következőket kellene megvalósítani:

• Mindazon személyek érdekellentéteit, akik oltási kutatásokat végeznek és egyidőben az oltások területén közfeladatokat látnak el, nyilvánosságra kell hozni. Hivatalos posztokra elsődlegesen olyan személyeket kell választani, akik ilyen érdekek ütközésétől mentesek.

• Az olyan oltásokat érintő tanulmányokat, amelyek a termékre vagy a megrendelőre nézve kedvezőtlen kimenetelűek, nyilvánosságra kell hozni.

• Minden olyan tanulmányt, mely az oltóanyagok engedélyezéséhez vezet, nyilvánosságra kell hozni. Az engedélyezés előfeltétele a beoltott személyek többhónapos megfigyelése és egy be nem oltott kontrollcsoport felállítása kell legyen.

• Az oltóanyagok engedélyezése előtti tanulmányok korlátozott értékelhetősége miatt az új oltóanyagok mellékhatásait az engedélyezés után intenzíven követni kell. Egy passzív jelentési rendszer erre nem alkalmas. Az aktív megfigyelőrendszer finanszírozása oltóanyaggyártók befizetésein keresztül képzelhető el.

• Az új járványvédelmi törvény szerint jelentett oltási reakciókat (nyers adatokat) az interneten közzé kell tenni és folyamatosan aktualizálni kell, hogy többek között a német oltási kutatások adatbázisául szolgálhassanak.

Oltási reakciók, „oltási betegség” és oltási szövődmények

Az oltások mellékhatásainál megkülönböztetjük az oltási reakciókat, az oltási betegséget és az oltási szövődményeket (Quast 1997):

• Az oltási reakció esetében átmeneti eseményről beszélünk, mely többékevésbé kifejezett. Enyhe reakció például: a helyi pír, duzzanat, a láz vagy az ingerültség. Erősebb oltási reakciók: az apátia vagy a túlzott ingerelhetőség (»hyperexcitabilitás«, fejhangú sírás), görcsrohamok, oltási tályog, heveny izületi panaszok, csecsemőknél légzésleállás vagy allergiás reakciók: csalánkiütéstől az asztmás rohamokon át, egészen az allergiás sokkig.

• Az ún. oltási betegség az oltási reakció rendhagyó formája. Csak élő oltóanyagok beadásakor fordul elő, és az oltandó betegséget imitálja (pl. oltási kanyaró).

• Az oltási szövődmények súlyosabbak és maradandó károkat, tehát oltási károsodásokat okozhatnak vagy idült betegségekbe torkollhatnak. Ide sorolandók az idegrendszer autoimmun megbetegedései (ideggyulladás, Guillain-Barré-szindróma, meningitis, encephalitis, sklerózis multiplex, autizmus stb.) és az idegrendszeren kívüli autoimmun megbetegedések, mint a reumás ízületi gyulladás vagy a diabétesz. A mafrofágos myofasciitis is ebbe a csoportba sorolandó.

Hogy hogyan alakulnak ki az oltási reakciók vagy -szövődmények, az eddig még csak durván körvonalazódott. Léteznek:

• toxikus reakciók adalékanyagok által (thiomersal, alumínium),

• az allergiás reakciókon belül az azonnali és a késői típusok, melyeket az oltóanyag olyan elemei váltanak ki, mint a zselatin, a tyúkfehérje, az élesztő, antibiotikumok vagy alumínium,

• az immunrendszer „átváltása” (TH1-ről TH2 válaszra) az oltási antigén által vagy olyan adalékanyagok, mint az alumínium által,

• autoimmun reakciók – ez azt jelenti, hogy a test elveszíti saját szövetével szembeni türőképességét (toleranciáját).

Néhány oltási reakció esetében – mint pl. a fejhangú sírás, görcsrohamok, légzésleállás vagy a haláleseteknél – ismeretlen a kialakulás mechanizmusa. Németországban egy – az 1994-es évből Amerikából származó – oltási károkat felsoroló lista (Stratton 1994) adja az oltási károk elismeréséhez az alapot. Ez alapján oltási károsodásként a következőket ismerik el:

• oltás utáni allergiás sokk

• a szamárköhögés elleni oltás után órákig tartó fejhangú sírás és encephalopátia

• tetanusz és tetanusz-diftéria oltás utáni idegsérülések

• A DTP oltás utáni heveny encephalopátia

• kanyaró oltás utáni encephalitis és halál

• rubeola oltás utáni heveny ízületi gyulladás

• MMR oltás utáni idült ízületi gyulladás

• MMR oltás utáni thrombocitopénia

Az elismeréshez azonban csak meghatározott idő áll rendelkezésre az oltás után, ami alatt ezek a károk ki kell alakuljanak (Redbook 2000):

Intervallum               A mellékhatás típusa                   Oltóanyag

0 – 4 óra                    anaphylaxia                                    minden oltóanyag

0 – 3 nap                   encephalopátia                               szamárköhögés

2 – 28 nap                 plexus brachialis-neuritis                tetanusz

5 – 15 nap                 encephalitis/encephalopátia           MMR

7 – 30 nap                 thrombocytopéniás purpura            kanyaró

7 – 42 nap                 idült arthritis                                    rubeola

Jelenleg nem ismerik el és nem is kártérítik az olyan betegségeket, amelyeknél az USA egészségügyi hivatalok nézetei szerint hiányzik az oltáshoz kapcsolódó elfogadható összefüggés. Ezek:

• Hib-, szamárköhögés, hepatitis B és mumpsz elleni oltások esetén a diabétesz mellitus,

• hepatitis B elleni oltás utáni reumás megbetegedések,

• kanyaró oltás utáni idült bélgyulladások,

• kanyaró oltás utáni autisztikus tünetegyüttes,

• KE elleni és hepatitis elleni oltás utáni idegsérülések,

• az immunrendszer sérülései, melynek következtében gyengébb a védekezés, allergiák és autoimmun betegségek veszélye.

Független kutatók éppen ezeket a betegségeket hozzák egyre gyakrabban összefüggésbe oltásokkal. Emiatt a következőkben ezekre külön kitérek.

Oltások valószínű és bizonyított következményei

Vírusürítés:

Az oltó vírusok ürítésének és fertőzőképességének problémája lecsökkent azóta, hogy a gyermekbénulás elleni Sabin cseppes oltást elölt (inaktivált) oltóanyaggal váltották fel. *Magyarországon ez csak 2006 január 1-től szűnik meg. A kanyaró, mumpsz, rubeola és bárányhimlő elleni élő oltóanyagoknál mégis fennáll a vírusürítés maradék veszélye és a környezetre

való átvitelre. Ez gyengült immunrendszerrel bíró emberekre veszélyes lehet.

Még nem tisztázott annak a veszélynek a mértéke, mely az anyaméhben lévő gyermekre és a szoptatott csecsemőre leselkedik. Emiatt ezeket az oltásokat nem szabad a várandósság és a szoptatás alatt beadni (CDC 1996).

Az oltóanyaggal szembeni heveny allergiák:

Ritka esetben minden oltás kiválthat heveny allergiás reakciókat, amely egy ártalmatlan csalánkiütéstől, asztmás reakción keresztül, esetleg életet veszélyeztető allergiás sokkig is mehet. Az azonnali allergiás reakciók bizonyított oltási szövődmények és pl. a DTP ellen beoltott 100.000 gyermek közül 6-nál lépnek fel (IOM 1991). Az életveszélyes mellékhatás kockázata oltási adagonként 1:600 000 - 1:1 millióhoz (Bohlke 2003).

Az elhúzódó allergiás reakciók körébe tartoznak a pírral, fájdalommal járó felerősődött helyi reakciók, egészen elkeményedésekig vagy szövetelhalásig, pl. alumíniumtartalmú oltóanyagok esetében, de a generalizált (általános) megbetegedések is, mint a vaskulitis (véredény-gyulladás) a hepatitis B és az influenza elleni oltás esetén, vagy a thrombocytopénia (a vérlemezkék elpusztulása) az MMR oltások után.

Allergiás megbetegedések:

Az asztma és más allergiás betegségek gyakorisága, főleg gyermekkorban, az elmúlt évtizedekben világszinten drámaian megnövekedett. Leginkább az ipari országokban elterjedtek. Közép-Európában az utóbbi harminc

évben az asztma előfordulása kb. négyszeresére, az USA-ban az asztma miatti elhalálozás 1977 és 1991 között majdnem a duplájára nőtt (WHO 1998b).

Erre a drámai fejlődésre egy közkedvelt hipotézis, hogy az ipari országokban a gyerekek manapság sokkal kevésbé kerülnek kapcsolatba betegségek kórokozóival, és sokkal ritkábban esnek át fertőző betegségeken, ami által az immunrendszer úgymond »üresjáratban dolgozik«és fogékonyabbá válik az allergiákkal szemben (Strachan 1989). Ez nyilván csak egy részleges szempont, és ez az állandóan ismételt ún. „higiénés hipotézis” nem tudja elterelni a figyelmet arról a politikailag hihetetlenül fontos tényről, hogy az emberi immunrendszer a levegőbe, táplálékba és vízbe került állandóan növekvő számú és mennyiségű káros anyag által egyre túlterheltebb. Az allergia kialakulásánál úgy tűnik, különösen nagy szerepet játszanak

az ultra-finomságú részecskék, mint pl. amiket a dízel gépjárművek bocsájtanak ki, és egyéb olyan káros anyagok, melyek a légutak allergiás betegségeit okozó anyagokhoz, pl. pollenekhez kötődve megtöbbszörözik aggresszivitásukat.

Úgy tünik, az oltások is növelik az allergiás betegségek kockázatát. Minden figyelmesen oltó orvos ismer több olyan beteget, akiknél az oltás következtében ekcéma vagy más allergiás megbetegedés lépett fel vagy rosszabbodott, és az emlékzetető oltásnál ismételten ; ez egy ún. „re-expozíciós hatás”, amely erősen utal ok-okozati összefüggésre.

Az immunológiai kutatásokból ismert, hogy az oltások az immunrendszert egy másfajta módon stimulálják, mint a természetes fertőzések (ld. a védekezés szabályozásának zavara az oltások által című alfejezetet). Ezáltal már csecsemőkorban is előfordulhat a védekezőrendszer egyensúlyának megbomlása, melynek következtében valószínűbb a későbbi allergiás vagy autoimmun megbetegedés (Rook 1998). Minél korábbi az oltási időpont, annál valószínűbb, hogy ez a hatás bekövetkezik, mivel az átvitt anyai antitestek megváltoztatják az immunrendszer reakcióját az oltásra (Holt 2003).

Állatoknál és élő emberi sejteknél kísérleti úton be tudták bizonyítani, hogy az oltások által kézzelfoghatóan megnő az allergiás-antitestek (IgE) mennyisége (Dahlback 1983, Odelram 1994, Imani 2001). Ez a hibás irányítás részben az elölt (inaktivált) oltóanyagokban lévő alumíniumnak tudható be (Gupta 1995), de az élő oltóanyagok, mint pl. az MMR oltóanyag is kiváltotta (Brewer 1999).

Néhány epidemiológiai vizsgálat is összefüggést mutat az oltások és az allergiák között. E. L. Hurwitz (2000) a DTP vagy csak tetanusz ellen beoltott gyermekeknél kimutatta, hogy az allergiás megbetegedések egészen a tizenhatodik életévig kétszer olyan gyakorisággal fordulnak elő, mint a be nem oltott gyermekeknél. Nagy-Britanniában egy tanulmány keretén belül 2.000 gyermeknél az allergia kialakulásának három kockázati tényezőjét tudták beazonosítani:

• az anyánál fennálló allergia,

• szélesspektrumú antibiotikummal való kezelés a gyermek három éves kora előtt

• az első években beadott szamárköhögés elleni oltás (Farooqi 1998).

Egy új-zélandi vizsgálat során összefüggést találtak az allergiás asztma és az oltások között; ugyan az összehasonlítási kollektív (embercsoport) nagyon kicsi volt, 23 be nem oltott, 1.200 DTP-oltott gyermekkel szemben (Kemp 1997). A be nem oltott gyermekek közül egynél sem alakult ki asztma, a beoltottak 23%-ával szemben. Egy svéd tanulmány az olyan diákoknál, akik antropozófus irányultságú Waldorf-iskolában tanulnak – akiket kevésbé oltanak be (pl. a kanyaró oltást csak 18%-uk kapta meg, a »normál« diákok 93%-ával szemben) gyakrabban betegszenek meg kanyaróban (61% a 4,5%-al szemben), kevesebb D vitamint és antibiotikumot kapnak és zöldségben gazdagabb az étrendjük –, 38%-al kevesebb allergiás megbetegedést mutattak, mint a „normál” köziskolákban tanuló diákok (Alm 1999). Egy retrospektív vizsgálat során 10.000 dán diáknál a kanyaró-mumpsz-rubeola oltás után az atópiás bőrgyulladás (neurodermitis), azaz allergiás ekcéma kockázata több mint 1,8-szorosára emelkedett (Olesen 2003).

Ezzel a szemponttal kapcsolatosan is vannak ellenvélemények és tanulmányok (pl. Butler 1986, Nilsson 1996, 1998, Koppen 2004); ami az oltásokhoz fűződő tudásunk körüli nagy bizonytalanságot tükrözi. Más tényezők esetleg erősebb befolyással vannak az allergiák kialakulására és túlmutatnak a csecsemőkori oltás hátrányain. A probléma az, hogy hiányzik a „kalibrációs érték” – vagyis, hogy senki sem tudja, pontosan mekkora az allergiások aránya a be nem oltottak között. Eddig még csak egy tanulmány létezik arra vonatkozóan, ahol az oltottak és a be nem oltottak csoportjait véletlenszerűen osztották be, hogy minél több zaravó tényezőt ki lehessen zárni (Nilsson 1998), ugyanis nem tartják etikusnak, hogy a gyermekektől csak egy tanulmány kedvéért vonjanak meg oltásokat.

Legyengült védekezés (immungyengeség):

Vannak olyan utalások, melyek szerint oltások csökkenthetik a más fertőzések elleni védelmet, amit komolyan kell venni. Az orvosi kutatások terén eddig alig végeztek erre az összefüggésre irányuló, célzott kutatásokat. Ez meglepő, mivel a gyermekorvosi tevékenység során feltűnik, hogy a gyermekek, akik nem kapnak oltást, meglepő módon ellenállóak a fertőzésekkel szemben. Többségüket a rendelőmben csak a rutin szűrővizsgálatok alkalmával látom.

Eddig nem sikerült kideríteni, hogy a 80-as évektől kezdve miért emelkedik jelentősen a gyermekek fertőzésekre való hajlama. Az USA-ban 1981- ben az összes iskoláskorúnál fiatalabb gyerek 18,7%-a, 1994-ben pedig már 41,1%-a volt hajlamos az ismételt fülfertőzésekre (Lanphear 1997, Auinger 2003). Nem vethető el annak gyanúja, hogy ebben –ugyanúgy,

mint az allergiás megbetegedések növekedésénél – az állandóan terjedelmesebbé váló oltási programok játszanak ok-okozati szerepet. Az oltások által elősegített immunrendszeri egyensúlyzavarok következtében kialakuló legyengült TH-1-védekezés is kihatással van a fertőzések kivédésére.

A csecsemők a fokozatosan csökkenő anyai antitestek által celluláris védekezésre vannak utalva. Ha ezek nem működnek megfelelően, akkor növekszik a fertőzések száma. Minden figyelmes gyermekorvos észreveheti, hogy a fertőzések sora – pl. az ismételt középfülgyulladások vagy kruppos köhögések – az oltások megkezdése után alakul ki. Az oltások és a gyenge védekezőképesség témájában született kevés tanulmányok egyikét, ahol be nem oltott és beoltott gyerekeket vizsgáltak, Aaby a nyugat-afrikai Guinea-Bissau-ban végezte.

A diftéria, tetanusz, szamárköhögés és gyermekbénulás elleni oltás utáni hat hónapban a beoltott gyermekeknél a fertőző betegségek általi halálozási arány kétszer olyan magas volt, mint a be nem oltott gyermekeknél: „A DTP-oltások szerepét az olyan területeken, ahol magas a gyermekek halálozási aránya, még tisztázni kell” (Aaby 2000, 2004).

Az ipari országokban is megfigyelhető az a trend, hogy az oltások után hatványozottan jelentkezik fertőzésre való hajlam: izraeli gyerekek a DTP oltás utáni négy hétben gyakrabban betegszenek meg lázban, hasmenésben vagy köhögésben, mint az oltás előtt (Jaber 1988). A DT oltás után szintén gyakrabban jelentkezik a felső légutak megbetegedése és az influenza (Burmistrova 1976). Fisher (2001) a hepatitis B elleni oltás utáni hetekben a fül-orr-gégészeti megbetegedések egnövekedett kockázatát regisztrálta.

A kanyaró elleni oltás ugyanúgy, mint maga a kanyaró megbetegedés okozhatja a fontos védekező sejtek, a limfociták működési zavarát, és ezáltal átmenetileg gyenge védekezőképesség alakulhat ki (Nanan 1999). Az oltások és legyengült védekezés témájának még van egy másik szempontja is, amelyet az oltásokról szóló vitákban teljesen figyelmen kívül hagynak: egyre több jel utal arra, hogy a lázzal járó megbetegedések kiállása és ezek között különösen a »klasszikus« gyermekbetegségek – mint a kanyaró, mumpsz, rubeola vagy bárányhimlő – a felnőttkorúakra nézve bizonyos védelmet nyújt a rákos megbetegedések ellen (Albonico 1998c; ld. még az adott fejezetet az „Egyes oltásokról” szóló részben). Az immunrendszer ezen tanulási folyamatát a megfelelő oltások meghiúsítják.

Ez egy súlyos érv lehet az egyre átfogóbb oltási programokkal szemben.

Időleges keringéses eszméletvesztés (synkope):

Az USA-ban a 90-es években 697 esetben jelentették az időleges keringéses eszméletvesztést (synkopét) közvetlenül az oltás után, legtöbbször gyermekek és fiatalok körében. Hat beteg súlyos fejsérülést szenvedett, hármat idegsebészeti ellátásban kellett részesíteni, kettőnél pedig tartós agykárosodás alakult ki (VAERS).

Görcsrohamok:

Az oltások után változó gyakorisággal figyeltek meg görcsrohamokat. Ennek oka legtöbbször a lázzal járó oltási reakció, amely végül lázgörcshöz vezet. Az MMR és a szamárköhögés elleni oltások után különösen gyakran jelentettek görcsrohamokat – a beoltottak 1%-áig (Scheibner 1991). A már említett Arznei-telegramm-hoz, ami egy jónevű, gyógyszerekről kritikusan tudósító havi folyóirat, gyakran érkeznek jelentések az öt-, ill. hat komponensű oltóanyagok utáni görcsrohamokról. Néhány esetet Christiane Gönser asszony honlapján – oltáskárosultak egyesülése – is olvashatunk (http://www.impfschaden.info/index.htm).

Hiányoznak az érintettek idegrendszeri fejlődéséről szóló hosszú távú tanulmányok. Egy idült rohambetegség: az epilepszia, egy oltást követő agygyulladás következménye is lehet (ld. lejjebb az „autoimmun- és idegrendszeri megbetegedések”-nél). Az én praxisomban a monokomponensű polio elleni oltás után néhány héttel két gyermeknél alakult ki súlyosan kezelhető epilepszia. Az egyik gyerek csak kortizon-lökésterápiával való kezelés hatására lett rohammentes, amit a kezelőorvosok az agy autoimmun megbetegedésére utaló jelnek tartanak.

Csillapíthatatlan fejhangú sírás:

Ez a nyugtalanító tünet csecsemőkorban az oltások után viszonylag gyakran előfordul, főleg a szamárköhögést és Hib-et tartalmazó oltóanyagok esetében. A Hexavac például ezer beoltott gyermeknél háromnál váltott ki ilyen sírást (Aventis 2000). Egy több óráig vagy akár napokig is eltartó sírásról van szó, amit alig lehet csillapítani. »Cri encéphalique«-ről is beszélnek és azt értik alatta, hogy ez a fajta sírás több mint puszta fájdalomkifejezés, tulajdonképpen a kisgyermekkori központi idegrendszeri zavarok jellegzetes jele, pl. egy agyvelőgyulladásé (encephalitisé). H. L. C. Coulter úgy véli, hogy a fejhangú sírás egy szubtilis (finom) »oltási encephalitis « kifejezése, mely a gyermekkori idegrendszeri érés zavarait okozhatja, és ezáltal lappangó agykárosodást vonhat maga után. A későbbi évek során ennek figyelemhiány, tanulási- és viselkedési zavarok vagy autizmus lehet a következménye (Coulter 1990b). Eddig még bizony soha nem végeztek hosszútávú vizsgálatokat az érintett gyermekekkel kapcsolatban.