Az egyre több piacra kerülő és javasolt oltóanyag mellett a népesség elfogadókészsége miatt szükséges a többszörös oltóanyagok előállítása és kipróbálása. Ebben a 2000. év végén engedélyezett, hatkomponensű oltóanyag Hexavac és Infanrix Hexa (DTPa, Polio, Hib és hepatitis B) volt az éllovas. A Hexavac-ot 2005 szeptemberében visszavonták a piacról. Ezeknek a készítményeknek az az előnyük, hogy általuk a gyermekeket kevesebb adalékanyaggal és kevesebb – fájdalmas – injekcióval terheljük. De vannak hátrányaik is: a kombinált oltóanyagok esetén esetlegesen előforduló oltási szövődmények során nem lehet megállapítani, hogy mely komponens a felelős érte. Ez megnehezíti a döntést, hogy ilyen esetekben mely

oltóanyaggal és mikor folytassuk az oltásokat. További probléma, hogy az egyes komponesekre adott immunválasz gyengébb, ahogy az pl. az ötvagy hatkomponenesű oltóanyag Hib- és hepatitis B komponensére nézve meg is figyelhető (Pichichero 1997). Ez kölcsönhatások következménye is, de az „antigén-csökkentés” következménye is lehet: azért, hogy az oltóanyagok elviselhetőségét (tolerálhatóságát) javítsák, a kórokozóknak egyre kisebb részeit teszik az oltóanyagba. Ezek azonban részben más, esetleg rosszabb hatásúak, mint az eredeti oltó antigének. Ezért ma már megkülönböztetjük egymástól a „természetes” és a „mesterséges” oltóanyagokat (Zinkernagel 2003).

Egy megoldatlan probléma az is, hogy nem átláthatók és nehezen vizsgálhatók a különböző alkotóanyagok kölcsönhatásai. A többkomponensű oltóanyagok tolerálhatósága annál rosszabbnak tűnik, minél több alkotóelemből áll: a DTPa-Hib-kombináció után tízszer olyan gyakrabban figyeltek meg »fejhangú sírást«, mint a DTPa-kombináció után (Mansoor 1997). A hatkomponensű oltóanyag (Hexavac) egyértelműen gyakrabban okoz helyi reakciókat, lázat, ingerlékenységet és álmosságot, mint az ötszörös oltóanyag (Pentavac) (Aventis 2000), és eddig legalább tizenhat esetben adott okot haláleset miatti bejelentésre (ld. a Tudomány és kutatás c. fejezetet). Már az engedélyezéshez szükséges tanulmány során kitűnt, hogy a beoltottak 12,5%-ánál jelentettek feltűnő álmosságot és 0,3%-nál pedig több mint három órán át tartó vígasztalhatatlan sírást (Aventis 2000). Ezeknél a gyermekeknél sem EEG-t nem csináltak, hogy kizárják az encephalitist, de semmilyen más utólagos vizsgálatot sem végeztek az idegrendszeri és szellemi fejlődésre vonatkozóan.

A Paul-Ehrlich-Institut egyik közleményében ez olvasható:

„Mindamellett, hogy a kombinált oltóanyagok sokszínűsége megnehezíti a különböző gyártók termékeinek összehasonlítását, megállapíthattuk, hogy több hatóanyag kombinációja által az oltási adagon belül az egyes antigénkomponensek hatásaikban erősen megváltoznak. Ezáltal egyes antigének vagy több antigén hatása legyengülhet vagy felerősődhet. A változások lehetnek azonnal mérhetőek, vagy időben késleltetve fellépőek … Az immunológiai, kémiai és fizikai kölcsönhatásokat még nem vették kellőképpen figyelembe… A közvetett kölcsönhatások a kombinatorika törvényei alapján alakulnak és átláthatatlan számú lehetőségekhez vezethetnek… Ezek az eredmények azt mutatják, hogy a vizsgálandó hatásokat részben új módszerekkel kellene meghatározni.” (Zott 1997).

Az American Academy of Pediatrics (AAP) is aggódik a kombinált oltóanyagok biztonsága miatt: többek között kutatásokat követel, hogy bizonyosságot nyerjen afelől: a kombinált oltóanyagok ártalmatlanok azokra az emberekre, akik már rendelkeznek (természetes vagy oltás általi) antitestekkel. Oltási antigénként vagy hordózóként alkalmazott fehérjék ismételt beadásának ártalmatlansága még nem kellően bizonyított (MMWR 1999). Az AAP 2003-as, éves találkozóján a kombinált oltóanyagok problémájával kapcsolatban továbbá ezt lehetett megtudni:

 „A kombinált antigének hatékonyságát és lehetséges mellékhatásait még nem vizsgálták. Az egyes oltások, puffervegyületek és tartósítószerek közötti lehetséges fizikai és kémiai kölcsönhatások miatt minden egyes alkotórészre meg kell határozni, hogy azonosan és ugyanolyan mértékben hatásos- e, mint a monokomponensű oltóanyagban” (Jorge 2003).

Az eddigi ismeretek alapján különösen az élő vírusokból készült oltóanyagok kombinációja problematikus. A legyengített, de még szaporodóképes vírusok lehetséges kölcsönhatásait még alig vizsgálták. A kanyaró elleni oltóanyagkombinációk esetén elképzelhető, hogy a kanyaró vírus általános immunvédekezést gyengítő hatása a másik oltó vírus (mumpsz, rubeola) számára lehetővé teszi, hogy túléljen a test sejtjeiben (»lappangó vírus «), ami későbbi megbetegedésekhez vezethet. Egy mumpsz megbetegedés után rövid időn belül beadott kanyaró elleni oltás például megnöveli idült bélbetegségek kockázatát (Montgomery 1999). A kombinációs oltóanyagok problematikájára az MMR oltóanyag és az »autisztikus enterocolitis

« közötti összefüggés utal (ld. a kanyaróról szóló fejezetet).

A kombinált oltóanyagok lehetséges hosszútávú mellékhatásaira vonatkozóan egyáltalán nem léteznek vizsgálatok. A monokomponensű oltóanyagok sok ismert és jelentett, de keletkezésükben gyakran még nem tisztázott mellékhatásai azt mutatják, hogy itt még sok kutatómunka vár ránk. A többkomponensű oltóanyagokba addig nem szabadna további oltási antigéneket beletenni – mint ahogy az a bárányhimlővel és a Pneumococcusal tervezik –, amíg előtte a már piacon levő oltóanyagokat éveken keresztül nem próbálták és vizsgálták ki. Erre vonatkozóan az oltási reakciók pontos dokumentációját kell követelni, valamint a beoltott személyek utólagos, hosszútávú megfigyeléseinek összehasonlítását be nem oltott személyekkel.

Azt a döntést, hogy egy többkomponensű oltóanyag beadásra kerüljön-e vagy sem, a szülők igényeinek, ill. az orvos véleményének és a hivatalos

ajánlásoknak a figyelembevételével, egyénre szabottan kell meghozni. Én a praxisomban elölt (inaktivált) oltóanyagok esetében a kombinált oltóanyagokat részesítem előnyben. Az élő oltóanyagok esetében egyértelműen a monokomponensű oltóanyagok a kevésbé problematikusak.