Gondos orvosi vizsgálattal megállapítottam, hogy az oltásban részesülő az oltás időpontjában egészséges. Igazolom, hogy az oltás előtt nem volt tapasztalható nála semmiféle görcs, vagy más neurológiás zavar, illetve nem szenvedett semmilyen allergiában. Biztosítom a szülőket arról, hogy az oltóanyag teljesen veszélytelen, azaz nem veszélyezteti a beoltandó életét vagy egészségét. Az oltóanyag nem fog semmiféle direkt vagy indirekt károsodást okozni mint például bénulást, agykárosodást, tüdőbajt, vakságot, rákot az oltás helyén vagy máshol, vesekárosodást,májkárosodást, cukorbetegséget vagy halált. Garantálom, hogy az oltóanyag _______ éven át védelmet fog nyújtani az ellen a betegség ellen, amelye ellen a páciens kapja. Amennyiben az a betegség, amely ellen az oltóanyag védelmet van hivatva nyújtani ezen idő alatt, előfordulna, vállalom, hogy önként, mindenféle jogi procedúra nélkül a betegség által okozott teljes anyagi kárt meg fogom téríteni. Amennyiben a mai oltás következtében a beoltottat valamiféle pszichés vagy fizikai károsodás érné, kötelezem magam az áldozatnak vagy családjának, illetve hozzátartozóinak minden késedelem és jogi procedúra nélkül a teljes kár megtérítésére. Az oltást megelőzően az oltásban részesülő és szülei az oltóanyag összetételéről és lehetséges mellékhatásairól pontos felvilágosítást kaptak.